This view shows headings in full and the first 5 words of other elements. Element numbers are preserved for reference.
pentru aprobarea Grilei naționale de...
GUVERNUL
În temeiul prevederilor art. 107...
Guvernul României adoptă prezenta hotărâre.
Fișa de evaluare sociomedicală (geriatrică)...
Anexele nr. 1-3 fac parte...
Criteriile de încadrare în grade...
Nu necesită supraveghere sau ajutor
Necesită supraveghere temporară și/sau ajutor...
necesită supraveghere permanentă și/sau ajutor...
Evaluarea autonomiei
0
1
2
A. Evaluarea statusului funcțional
A.I. Activități de bază ale...
1.
Igiena corporală (toaletă generală, intimă,...
autonom
ajutor parțial
se realizează numai cu ajutor
2.
Îmbrăcat/dezbrăcat (posibilitatea de a se...
autonom
autonom și/sau parțial autonom pentru...
se realizează numai cu ajutor
3.
Alimentație (posibilitatea de a se...
mănâncă singur
ajutor pentru tăiat carne, fructe,...
se realizează numai cu ajutor
4.
Igiena eliminărilor (continență)
autonom
incontinență ocazională
incontinent
5.
Mobilizare (trecerea de la o...
autonom
necesită ajutor
grabatar
6.
Deplasare în interior (deplasarea în...
autonom
se deplasează cu ajutor parțial
nu se deplasează fără ajutor
7.
Deplasare în exterior (deplasarea în...
autonom
se deplasează cu ajutor parțial
nu se deplasează fără ajutor
8.
Comunicare (utilizarea mijloacelor de comunicare...
utilizare normală a mijloacelor de...
nu utilizează în mod spontan...
incapabil de a utiliza mijloacele...
A.II. Activități instrumentale
1.
Prepararea hranei (capacitatea de a-și...
prevede, prepară și servește mesele...
necesită ajutor parțial pentru prepararea...
masa îi este preparată și...
2.
Activități de menaj (efectuarea de...
efectuează singur activitățile menajere
efectuează parțial activități ușoare
incapabil să efectueze activități menajere,...
3.
Gestiunea și administrarea bugetului și...
gestionează în mod autonom finanțele...
necesită ajutor pentru operațiuni financiare...
incapabil de a-și gestiona bunurile...
4.
Efectuarea cumpărăturilor (capacitatea de a...
efectuează singur cumpărăturile
poate efectua un număr limitat...
incapabil de a face cumpărături
5.
Respectarea tratamentului medical (posibilitatea de...
ia medicamentele în mod corect...
ia medicamentele dacă dozele sunt...
incapabil să ia singur medicamentele
6.
Utilizarea mijloacelor de transport (capacitatea...
utilizează mijloacele de transport public...
utilizează transportul în comun numai...
se deplasează puțin numai însoțit,...
7.
Activități pentru timpul liber (persoana...
le realizează în mod curent
le realizează rar, fără participare...
nu realizează și nu participă...
B. Evaluarea statusului senzorial și...
1.
Acuitate vizuală
suficient de bună pentru a...
distinge fețele, vede suficient pentru...
vede numai umbre și lumini:...
2.
Acuitate auditivă
aude bine
aude numai vocea puternică sau...
surditate sau aude sunetele, dar...
3.
Deficiență de vorbire
fără
disfazie, voce de substituție, altele
afazie
4.
Orientare
orientat în timp și în...
dezorientat în timp
dezorientat în spațiu și/sau față...
5.
Memorie
fără tulburări de memorie
prezintă tulburări medii, benigne
prezintă tulburări severe, maligne
6.
Judecată
intactă
diminuată
grav alterată
7.
Coerență
păstrată în totalitate
păstrată parțial
incoerență
8.
Comportament
normal
prezintă tulburări medii (hipoactiv, hiperactiv...
prezintă tulburări grave
9.
Tulburări afective (prezența depresiei)
fără
depresie medie
depresie majoră
NOTĂ:
Pentru fiecare activitate evaluată se...
0 - activitate facută fără...
1 - activitate facută cu...
2 - activitate facută numai...
- necesita supraveghere permanentă și/sau...
Evaluarea statusului funcțional și psihoafectiv...
Gradele de dependență se stabilesc...
1. Evaluarea statusului funcțional cu...
2. Evaluarea statusului senzorial și...
3. Fiecare activitate evaluată în...
4. Se recomandă încadrarea persoanelor...
Necesită o supraveghere permanentă, îngrijiri...
Îngrijirea persoanelor varstnice în cămin...
Nr. fișei ........................
Data luării în evidență...........
Data evaluării ...................
Data ieșirii din evidență ........
NUMELE*) ......................... PRENUMELE .................
*) Se completează cu inițială...
DATA ȘI LOCUL NAȘTERII ................................
ADRESA: Str........................................... Nr. ..... Bl....
OCUPAȚIA ..................
STUDII: FĂRĂ [] PRIMARE []...
CARTE DE IDENTITATE ................ SERIA...
COD NUMERIC PERSONAL └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
S A A L L...
CUPON PENSIE (DOSAR PENSIE) Nr....
DOSAR (CUPON) PERSOANA CU HANDICAP,...
CARNET ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE Nr....
SEX: F [] M []...
STAREA CIVILĂ: NECASATORIT/Ă [] CĂSĂTORIT/Ă...
VADUV/Ă [] DATA ...... DIVORȚAT/Ă...
DESPĂRȚIT ÎN FAPT [] DATA...
COPII: DA [] NU []
DACĂ DA, INSCRIETI NUMELE, PRENUMELE,...
.........................................................................
.........................................................................
.........................................................................
.........................................................................
.........................................................................
.........................................................................
NUMELE ......................... PRENUMELE ..............................
CALITATEA: SOȚ/SOTIE [] FIU/FIICA []...
LOCUL ȘI DATA NAȘTERII ......................................
ADRESA ..................................................................
TELEFON ACASĂ ........ SERVICIU ...........
NUMELE ......................... PRENUMELE ..............................
ADRESA ..................................................................
TELEFON ACASĂ ........ SERVICIU ...........
CASA [] APARTAMENT BLOC []...
SITUATĂ: PARTER [] ETAJ []...
SE COMPUNE DIN:
Nr. CAMERE [] BUCĂTĂRIE []...
SITUAT ÎN EXTERIOR []
ÎNCĂLZIRE: FĂRĂ [] CENTRALĂ []...
GAZE [] CU COMBUSTIBIL LICHID...
APĂ CURENTĂ DA [] RECE...
CONDIȚII DE LOCUIT: LUMINOZITATE ADECVATĂ...
UMIDITATE ADECVATĂ [] IGRASIE []
IGIENA ADECVATĂ [] NEADECVATĂ []
LOCUINȚA ESTE PREVĂZUTĂ CU:
ARAGAZ, MASINA DE GĂTIT []...
CONCLUZII PRIVIND RISCUL AMBIENTAL:
.........................................................................
.........................................................................
.........................................................................
.........................................................................
.........................................................................
.........................................................................
TRĂIEȘTE: SINGUR/A [] DATA .............
CU SOȚ/SOTIE [] DATA .............
CU COPII [] DATA .............
CU ALTE RUDE [] DATA...
CU ALTE PERSOANE [] DATA...
LISTA CUPRINZÂND PERSOANELE CU CARE...
(NUMELE, PRENUMELE, CALITATEA, VÂRSTA):
............................................. ESTE COMPATIBIL DA []...
............................................. ESTE COMPATIBIL DA []...
............................................. ESTE COMPATIBIL DA []...
............................................. ESTE COMPATIBIL DA []...
UNA DINTRE PERSOANELE CU CARE...
BOLNAVĂ [] CU DIZABILITĂȚI/HANDICAP []...
ESTE AJUTAT DE FAMILIE: DA...
CU BANI [] CU MANCARE...
RELAȚIILE CU FAMILIA SUNT: BUNE...
EXISTA RISC DE NEGLIJARE: DA...
DACĂ DA, SPECIFICATI: ...................................................
.........................................................................
ARE RELAȚII CU PRIETENII, VECINII...
VIZITE [] RELAȚII DE ÎNTRAJUTORARE...
RELAȚIILE SUNT PERMANENTE [] RARE...
FRECVENTEAZĂ UN GRUP SOCIAL []...
SPECIFICATI: ............................................................
.........................................................................
.........................................................................
.........................................................................
ÎNSCRIEȚI NUMELE ȘI PRENUMELE PRIETENILOR...
.........................................................................
.........................................................................
.........................................................................
.........................................................................
.........................................................................
ESTE AJUTAT DE PRIETENI, VECINI...
CUMPĂRĂTURI [] ACTIVITĂȚI DE MENAJ...
PARTICIPA LA:
ACTIVITĂȚI ALE COMUNITĂȚII [] ACTIVITĂȚI...
COMUNITATEA II OFERĂ UN ANUMIT...
DACĂ DA, SPECIFICATI: ...................................................
.........................................................................
.........................................................................
.........................................................................
.........................................................................
PENSIE DE ASIGURĂRI SOCIALE DE...
PENSIE PENTRU AGRICULTORI ............................
PENSIE I.O.V.R. ............................
PENSIE PENTRU PERSOANA CU HANDICAP...
............................
............................
1. ...............................................
2. ...............................................
3. ...............................................
4. ...............................................
5. ...............................................
● ANTECEDENTE FAMILIALE RELEVANTE .......................................
● ANTECEDENTE PERSONALE .................................................
.........................................................................
● TEGUMENTE ȘI MUCOASE (prezenta...
.........................................................................
.........................................................................
● APARAT LOCOMOTOR (se evaluează...
.........................................................................
.........................................................................
● APARAT RESPIRATOR (frecventa respiratorie,...
.........................................................................
.........................................................................
● APARAT CARDIOVASCULAR (TA, AV,...
.........................................................................
.........................................................................
● APARAT DIGESTIV (dentitie, greturi,...
.........................................................................
.........................................................................
.........................................................................
● APARAT UROGENITAL (dureri, tulburări...
.........................................................................
.........................................................................
.........................................................................
● ORGANE DE SIMT (auz,...
.........................................................................
.........................................................................
● EXAMEN NEUROPSIHIC (precizări privind...
.........................................................................
.........................................................................
.........................................................................
.........................................................................
.........................................................................
.........................................................................
.........................................................................
.........................................................................
.........................................................................
.........................................................................
.........................................................................
.........................................................................
.........................................................................
.........................................................................
Evaluarea autonomiei
Nu necesită supraveghere sau ajutor
Necesită supraveghere temporară și/sau ajutor...
Necesită supraveghere permanentă și/sau ajutor...
0
1
2
A. Evaluarea statusului funcțional
A.I. Activități de bază ale...
1.
Igiena corporală (toaletă generală, intimă,...
2.
Îmbrăcat/dezbrăcat (posibilitatea de a se...
3.
Alimentație (posibilitatea de a se...
4.
Igiena eliminărilor (continență)
5.
Mobilizare (trecerea de la o...
6.
Deplasare în interior (deplasarea în...
7.
Deplasare în exterior (deplasarea în...
8.
Comunicare (utilizarea mijloacelor de comunicare...
A.II. Activități instrumentale
1.
Prepararea hranei (capacitatea de a-și...
2.
Activități de menaj (efectuarea de...
3.
Gestiunea și administrarea bugetului și...
4.
Efectuarea cumpărăturilor (capacitatea de a...
5.
Respectarea tratamentului medical (posibilitatea de...
6.
Utilizarea mijloacelor de transport (capacitatea...
7.
Activități pentru timpul liber (persoana...
B. Evaluarea statusului senzorial și...
1.
Acuitate vizuală
2.
Acuitate auditivă
3.
Deficiență de vorbire
4.
Orientare
5.
Memorie
6.
Judecată
7.
Coerență
8.
Comportament
9.
Tulburări afective (prezența depresiei)
NOTĂ:
Pentru fiecare activitate evaluată se...
0 - activitate făcută fără...
1 - activitate făcută cu...
2 - activitate făcută numai...
Evaluarea statusului funcțional și psihoafectiv...
................................... ....................................
................................... ....................................
................................... ....................................
................................... ....................................
................................... ....................................
................................... ....................................
................................... ....................................
gradul IA
gradul IB
gradul IC
gradul IIA
gradul IIB
gradul IIC
gradul IIIA
gradul IIIB
-
-
-
-
-
-
-
-
persoanele care și-au pierdut autonomia...
corporală, locomotorie, socială și pentru...
necesară prezenta continua a personalului...
persoanele grabatare, lucide sau ale...
mentale nu sunt în totalitate...
supraveghere și îngrijire medicală pentru...
majoritate a activităților vieții curente,...
Aceste persoane nu își pot...
de baza de zi cu...
persoanele cu tulburări mentale grave...
și-au conservat, în totalitate sau...
facultățile locomotorii, precum și unele...
cotidiene pe care le efectuează...
Necesita o supraveghere permanenta, îngrijiri...
tulburarilor de comportament, precum și...
regulate pentru unele dintre activitățile...
corporală;
persoanele care și-au conservat autonomia...
parțial autonomia locomotorie, dar care...
zilnic pentru unele dintre activitățile...
vieții de zi cu zi;
persoanele care nu se pot...
culcat în picioare, dar care,...
deplasa în interiorul camerei de...
ajutor parțial pentru unele dintre...
ale vieții de zi cu...
persoanele care nu au probleme...
trebuie să fie ajutate pentru...
corporală și pentru activitățile instrumentale;
persoanele care se deplaseaza singure...
locuinței, se alimentează și se...
necesita un ajutor regulat pentru...
instrumentale ale vieții de zi...
aceste persoane sunt gazduite într-un...
persoane varstnice ele sunt considerate...
persoanele care nu și-au pierdut...
singure activitățile vieții cotidiene.
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
IX. SERVICII SOCIALE ȘI SOCIOMEDICALE...
APTE SA RĂSPUNDĂ NEVOILOR IDENTIFICATE
................................... ....................................
................................... ....................................
................................... ....................................
................................... ....................................
................................... ....................................
................................... ....................................
.........................................................................
.........................................................................
.........................................................................
XI. DORINTELE INGRIJITORILOR DIN REȚEAUA
INFORMALA (RUDE, PRIETENI, VECINI)
.........................................................................
.........................................................................
.........................................................................
.........................................................................
XII. OFERTA LOCALĂ DE SERVICII
POATE ACOPERI URMĂTOARELE NEVOI IDENTIFICATE
................................... ....................................
................................... ....................................
................................... ....................................
................................... ....................................
................................... ....................................
................................... ....................................
(Referiri la gradul de dependenta,...
.........................................................................
.........................................................................
.........................................................................
.........................................................................
.........................................................................
.........................................................................
PERSOANA EVALUATĂ SEMNĂTURA .................
FAMILIA: SOȚ/SOȚIE SEMNĂTURA .................
FIU/FIICA SEMNĂTURA .................
REPREZENTANT LEGAL SEMNĂTURA .................
Medic
NUMELE ............................ PRENUMELE ...........................
SPECIALITATEA ...........................................................
UNITATEA LA CARE LUCREAZĂ .....................
TELEFON ............... SEMNATURA .......................................
Asistent social
NUMELE ............................ PRENUMELE ...........................
CALIFICAREA ............................................................
UNITATEA LA CARE LUCREAZĂ .....................
TELEFON ............... SEMNATURA .......................................
Asistent social
NUMELE ............................ PRENUMELE ...........................
CALIFICAREA ............................................................
UNITATEA LA CARE LUCREAZĂ .....................
TELEFON ............... SEMNATURA .......................................
Alte persoane din echipa de...
.........................................................................
.........................................................................
.........................................................................
.........................................................................
.........................................................................
.........................................................................
.........................................................................
.........................................................................
.........................................................................
.........................................................................
.........................................................................
.........................................................................
.........................................................................
.........................................................................
-----