This view shows headings in full and the first 5 words of other elements. Element numbers are preserved for reference.
privind aprobarea înfiinţării, organizării şi...
MINISTERUL TRANSPORTURILORNr. 1.259 din 10...
În temeiul prevederilor art. 14...
ministrul transporturilor şi ministrul sănătăţii...
Se aprobă înfiinţarea, organizarea şi...
La nivelul ambulatoriului de specialitate...
Comisiile avizează medical şi psihologic...
Fiecare comisie medicală/psihologică/psiholog examinator trebuie...
Rezultatele examinărilor medicale pentru personalul...
Avizul de INAPT TEMPORAR, care...
În cazul avizelor de INAPT...
Solicitarea de reexaminare întocmită de...
În cazul şcolilor/centrelor de pregătire...
Este interzisă deţinerea de documente...
Avizele medicale şi psihologice eliberate...
Anexele nr. 1-7 fac parte...
Prezentul ordin se publică în...
p. Ministrul transporturilor,
Cristian Mihai Marinescu,
secretar general adjunct
p. Ministrul sănătăţii,
Raed Arafat,
secretar de stat
CHESTIONAR STARE DE SĂNĂTATE
┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Categoria examinată: │
│[] Angajare │
│[] Verificare periodică │
│[] Examinare la solicitare │
├──────────────────────────────────────┬─────────────────────────────────────┤
│Nume: │Prenume: │
├──────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────┤
│Data naşterii: │Sex: [] Masculin...
├──────────────────────────────────────┴─────────────────────────────────────┤
│Ocupaţie: │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Domiciliu/Reşedinţă: │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Angajator: │
│De când? │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Activitate actuală: │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Ultima examinare pentru siguranţa circulaţiei:...
│Policlinică (unitatea sanitară): │
│Data: │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Aţi fost desemnat vreodată inapt...
│ [] Nu [] Da...
│Dacă "Da": Data: │
│Detalii: │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Aveţi probleme cu sănătatea? │
│ [] Nu [] Da...
│Dacă "Da": Care? │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Aţi avut probleme de sănătate...
│examinare? │
│ [] Nu [] Da...
│Dacă "Da": Detalii: │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Aţi avut în ultimii 5...
│necesite spitalizare sau intervenţie chirurgicală?...
│ [] Nu [] Da...
│Dacă "Da": Care? │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Aţi fost examinat psihologic vreodată?...
│ [] Nu [] Da...
│Dacă "Da": Pentru ce? │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Luaţi medicamente în prezent? │
│ [] Nu [] Da...
│Dacă "Da": Care sunt acestea...
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Medicamente: │
│Dozare: │
│Data primei prescripţii: │
│Motiv: │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Fumaţi? │
│ [] Nu [] Fost...
│Dacă "Da": Cât? │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Consumaţi băuturi alcoolice? │
│ [] Nu [] Da...
│Dacă "Da": Cât zilnic? │
├──────────────────────────────────────┬─────────────────────────────────────┤
│Consumaţi droguri sau substanţe │...
│etnobotanice? │ │
│ [] Nu [] Da...
│Dacă "Da": Ce şi cât?...
└──────────────────────────────────────┴─────────────────────────────────────┘
Aţi avut sau aveţi una...
*Font 8*
┌──────────────────┬──┬──┬──────────────────┬──┬──┬──────────────────┬──┬──┬──────────────────┬──┬──┐
│ │da│nu│ │da│nu│ │da│nu│ │da│nu│
├──────────────────┼──┼──┼──────────────────┼──┼──┼──────────────────┼──┼──┼──────────────────┼──┼──┤
│Boli ale ochilor/ │ │...
│Operaţii la ochi │ │...
│ │ │ │ale respiraţiei...
│ │ │ │timpul somnului)...
├──────────────────┼──┼──┼──────────────────┼──┼──┼──────────────────┼──┼──┼──────────────────┼──┼──┤
│Ameţeli, cazuri de│ │ │Probleme...
│leşin, pierderea │ │ │...
│cunoştinţei │ │ │ │...
├──────────────────┼──┼──┼──────────────────┼──┼──┼──────────────────┼──┼──┼──────────────────┼──┼──┤
│Insomnii │ │ │Dezintoxicări da-...
│ │ │ │torate consumului...
│ │ │ │de alcool,...
│ │ │ │mente, droguri...
├──────────────────┼──┼──┼──────────────────┼──┼──┼──────────────────┼──┼──┼──────────────────┼──┼──┤
│Epilepsie, │ │ │Astm sau...
│paralizie │ │ │plămânilor │...
│ │ │ │ │...
├──────────────────┼──┼──┼──────────────────┴──┴──┴──────────────────┴──┴──┴──────────────────┴──┴──┤
│Alte boli? │ │ │...
└──────────────────┴──┴──┴──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Observaţii:
Prin aceasta declar că datele...
nici nu am ascuns informaţii...
Localitate, data Semnătura solicitantului/solicitantei
................. ...............................
.........................
(unitatea) Operator de date cu
Nr. fişă ......../....... caracter personal...
FIŞĂ MEDICALĂ PERSONALĂ TIP SIGURANŢA...
Examinare pentru* ...........
Dl (dna) ................. C.I. seria...
Domiciliul actual: localitatea ................, str....
bl. ...., sc ...., et...
Şcoala/Unitatea angajatoare ........................ funcţia ..............,
vechime în S.C. ........... ani
┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Declar că până în prezent...
│Declar că nu am mai...
│De asemenea, mă oblig să...
│serviciului, particip la siguranţa transporturilor....
│ │
│ .................................... │
│ semnătura persoanei examinate │
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
CONCLUZIILE COMISIEI MEDICALE ................. proces-verbal...
data ........ Dg. ..............................................................
Avizul: APT/INAPT pentru ...................................................
Recomandări: ...............................................................
............................................................................
Aviz valabil până la data...
Preşedintele comisiei - semnătura, parafa
............................................................................
Antecedente personale
(se atestă de medicul internist...
adeverinţei eliberate de medicul de...
----------
*) Admiterea în şcoală, angajare,...
periodic, sesizare.
1. MEDICINĂ INTERNĂ: nr. reg....
T.A. ........... puls ........ EKG...
angajare şi anual după vârsta...
Dg. ........................................................................
Propuneri APT/INAPT
Recomandări ................................................................
Medic,
.....................
(semnătura şi parafa)
2. CHIRURGIE GENERALĂ: nr. reg....
Dg. ........................................................................
Propuneri APT/INAPT
Recomandări ................................................................
Medic,
.....................
(semnătura şi parafa)
3. OFTALMOLOGIE: nr. reg. ....................
Vedere OD = .............. după...
OS = .............. OS =...
câmp vizual ................................
*)TIOD ................ *)TIOS..............
----------
*) Se va efectua persoanelor...
periodicitate de 2 ani.
Simţ cromatic: tabele pseudoizocromatice ...................................
anomaloscop .................................................
cromatoscop .................................................
Dg. ........................................................................
Propuneri APT/INAPT
Recomandări ................................................................
Medic,
.....................
(semnătura şi parafa)
4. ORL: nr. reg. ............................
Voce şoptită VS UD .......................
Voce conversaţie VC UD .......................
Audiometrie:
Examen clinic obiectiv şi funcţional
Dg. ........................................................................
Propuneri APT/INAPT
Recomandări ................................................................
Medic,
.....................
(semnătura şi parafa)
5. NEUROLOGIE: nr. reg. ...........................
EEG pentru funcţiile din baremele...
Dg. ........................................................................
Propuneri APT/INAPT
Recomandări ................................................................
Medic,
.....................
(semnătura şi parafa)
6. PSIHIATRIE: nr. reg. ...........................
Dg. ........................................................................
Propuneri APT/INAPT
Recomandări ................................................................
Medic,
.....................
(semnătura şi parafa)
LABORATOR ANALIZE MEDICALE: nr. reg....
Hemoleucograma completă ............... Test serologic...
Glicemie ............................ Test HIV .................
GGT .................................
Colesterol total ....................
Uree ................................
Fibrinogen ..........................
Sumar urină .................................................
Creatinină ..................................................
Analize toxicologice pentru depistarea drogurilor...
Medic,
.....................
(semnătura şi parafa)
La recomandările medicilor examinatori se...
ecografie, precum şi alte investigaţii...
*Font 7*
┌───────────────────────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────────────────────────────────┐
│UNITATEA ..................... │UNITATEA ..................... │
│.............................. │.............................. Către: │
│Nr. ........./................ │Nr. ........./................ Unitatea...
│ │ │
│ ┌────────────────────────┐ │ ┌────────────────────────┐ │
│ │SERIA ....... Nr. ......│...
│ └────────────────────────┘ │ └────────────────────────┘ │
│ │ │
│Domnul/Doamna │Domnul/Doamna ................................ │
│.............................. │CI seria .... nr....
│ │a fost examinat(ă)/reexaminat(ă) pentru...
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │rizare, control periodic,...
│CNP └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │contestaţie) ................... la...
│ │cu fişa medicală personală...
│CI seria .... nr. ............
│fişa medicală personală tip siguranţa...
│nr. ....../....., pentru funcţia cu...
│siguranţa transporturilor .............................│..............................................................│
│din cadrul unităţii ...................................│..............................................................│
│ │Recomandări: .................................................│
│AVIZ │..............................................................│
│[] APT [] APT CU...
│ RECOMANDĂRI │Acest aviz poate...
│ │luarea la cunoştinţă, putând...
│[] INAPT [] INAPT TEMPORAR...
│ │Transporturilor din cadrul Spitalului...
│ │Witting Bucureşti, conform prevederilor...
├────────────────────────────────────────┬──────────────┼──────────────┬───────────────────────────────────────────────┤
│ │Loc ştampilă │Loc ştampilă...
│ │unitate │unitate │ │
│PREŞEDINTELE COMISIEI, │ │ │...
│(MEDICALE SAU CENTRALE DE │...
│SIGURANŢA TRANSPORTURILOR) │ │ │...
│ │ │ │ │
│.......................... │ │ │ .............................
│ │ │ │ │
├────────────────────────────────────────┴──────────────┼──────────────┴───────────────────────────────────────────────┤
│Se păstrează la unitatea emiţătoare....
└───────────────────────────────────────────────────────┴──────────────────────────────────────────────────────────────┘
*Font 7*
┌───────────────────────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────────────────────────────────┐
│UNITATEA ..................... │UNITATEA ..................... │
│.............................. │.............................. Către: │
│Nr. ........./................ │Nr. ........./................ Unitatea...
│ │ │
│ ┌────────────────────────┐ │ ┌────────────────────────┐ │
│ │SERIA ....... Nr. ......│...
│ └────────────────────────┘ │ └────────────────────────┘ │
│ │ │
│Domnul/Doamna │Domnul/Doamna ................................ │
│.............................. │CI seria .... nr....
│ │a fost examinat(ă)/reexaminat(ă) pentru...
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │rizare, control periodic,...
│CNP └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │contestaţie) ................... la...
│ │cu caietul psihologic pentru...
│CI seria .... nr. ............
│caiet psihologic personal pentru siguranţa...
│rilor nr. ....../....., pentru funcţia...
│tate în siguranţa transporturilor .....................│..............................................................│
│din cadrul unităţii ...................................│..............................................................│
│ │Recomandări: .................................................│
│AVIZ │..............................................................│
│[] APT [] APT CU...
│ RECOMANDĂRI │Acest aviz poate...
│ │luarea la cunoştinţă, putând...
│[] INAPT [] INAPT TEMPORAR...
│ │Transporturilor din cadrul Spitalului...
│ │Witting Bucureşti, conform prevederilor...
├────────────────────────────────────────┬──────────────┼──────────────┬───────────────────────────────────────────────┤
│ │Loc ştampilă │Loc ştampilă...
│ │unitate │unitate │ │
│ PSIHOLOG EXAMINATOR, │ │...
│ │ │ │ │
│ ....................... │ │ │...
│ │ │ │ │
│ │ │ │ │
├────────────────────────────────────────┴──────────────┼──────────────┴───────────────────────────────────────────────┤
│Se păstrează la unitatea emiţătoare....
└───────────────────────────────────────────────────────┴──────────────────────────────────────────────────────────────┘
CERTIFICAT MEDICAL ŞI PSIHOLOGIC
MEDICAL AND PSYCHOLOGICAL FITNESS CERTIFICATE
Date despre navigator
Seafarer information
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Numele solicitantului ...................... Prenumele solicitantului...
Last name .................................. First name...
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Data naşterii: ziua ..... luna...
Date of birth: day .........
CNP
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Sexul: masculin ...... feminin ..........
Gender: male ...... female ..........
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Adresa aplicantului ...................................
Address of applicant ..................................
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Înălţimea ......... Greutatea ....... Tensiunea...
Height (m) ........ Weight (kg)...
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Declaraţia preşedintelui comisiei
Declaration of the president of...
I. Confirm verificarea documentelor de...
Confirm that identification documents were...
II. Rezultatele examenelor medicale şi...
Results of medical and psychological...
┌───────────────────────────────┬───────────────────────────────┬────────────────────────────────┐
│1. Chirurgie apt/inapt │2. Medicină...
│ Surgery fit/unfit │ Internal...
├───────────────────────────────┼───────────────────────────────┼────────────────────────────────┤
│4. Psihologie apt/inapt │5. Psihiatrie...
│ Psychology fit/unfit │ Psychiatry...
├───────────────────────────────┼───────────────────────────────┼────────────────────────────────┤
│7. ORL apt/inapt │8. Oftalmologie...
│ Eyes, ears, nose fit/unfit...
└───────────────────────────────┴───────────────────────────────┴────────────────────────────────┘
Aplicantul este direct răspunzător de...
The applicant is directly responsible...
examination.
III. Navigatorul are/nu are nicio...
afecţiune medicală ce poate fi...
persoane. Da/Nu
The seafarer has/doesn't have any...
any medical condition likely to...
IV. Data examinării: zi .................
Date of examination: day ............
V. Data expirării certificatului: zi...
Expiry date of certificate: day...
Numele instituţiei autorizate să emită...
Ştampila originală
(name/official stamp)
Preşedintele comisiei
Nume, prenume, grad profesional persoană...
Signature of the authorized person
Am fost informat despre conţinutul...
paragrafului 6 din secţiunea A-I/9.
(Confirm has been informed of...
Semnătura aplicantului (în prezenţa medicului...
Signature of applicant (în the...
Eliberat în conformitate cu prevederile...
Convenţiei maritime a muncii MLC...
Issued în accordance with the...
Labour Convention, 2006
*Font 9*
Unitatea ........................
Adresa ..........................
FIŞA PERSONALĂ ŞI CARACTERIZAREA PROFESIONALĂ
privind activitatea desfăşurată în siguranţa
transporturilor, eliberată de conducerea unităţii
Nume: [ ][ ][ ][...
Prenume: [ ][ ][ ][...
Vârsta: [ ][ ] Sex:...
Data naşterii: [ ][ ]/[...
Starea civilă: căsătorit [ ]/necăsătorit...
Studiile:
generale [ ] liceu teoretic...
superioare [ ] (menţionaţi facultatea):
Vechime în funcţie: [ ][...
Vechime în unitate: [ ][...
Funcţia actuală:
Funcţii avute în siguranţa circulaţiei...
Locul de muncă (caracteristici, specificul...
feroviar - metrou, auto, naval,...
Se solicită reexaminarea din punct...
pentru motivul: aviz de inaptitudine...
schimbare de funcţie [ ],...
Având în vedere calificarea, experienţa...
- analizarea şi avizarea pentru...
dintre funcţiile ...............................................................
............................................., existând posibilitatea schimbării
şi trecerii pe aceste funcţii;
- ne asumăm răspunderea pentru...
Conducătorul unităţii Inspector personal
NOTĂ:
Se transmite de către unitatea...
AVIZELE
de aptitudine/inaptitudine medicală şi/sau
psihologică elaborate de comisia medicală/psihologul...
Acest aviz se elaborează pentru...
Acest aviz restrictiv medical/psihologic se...
Avizul cu recomandări se referă...
1. Acest aviz are caracter...
2. În caz de internare,...
3. După aceasta perioadă, persoana...
Acest aviz se elaborează pentru...
------