This view shows headings in full and the first 5 words of other elements. Element numbers are preserved for reference.
privind aprobarea înființării, organizării și...
MINISTERUL TRANSPORTURILORNr. 1.259 din 10...
În temeiul prevederilor art. 14...
ministrul transporturilor și ministrul sănătății...
Se aprobă înființarea, organizarea și...
La nivelul ambulatoriului de specialitate...
Comisiile avizează medical și psihologic...
Fiecare comisie medicală/psihologică/psiholog examinator trebuie...
Rezultatele examinărilor medicale pentru personalul...
Avizul de INAPT TEMPORAR, care...
În cazul avizelor de INAPT...
Solicitarea de reexaminare întocmită de...
În cazul școlilor/centrelor de pregătire...
Este interzisă deținerea de documente...
Avizele medicale și psihologice eliberate...
Anexele nr. 1-7 fac parte...
Prezentul ordin se publică în...
p. Ministrul transporturilor,
Cristian Mihai Marinescu,
secretar general adjunct
p. Ministrul sănătății,
Raed Arafat,
secretar de stat
CHESTIONAR STARE DE SĂNĂTATE
Ați avut sau aveți una...
Observații:
Prin aceasta declar că datele...
nici nu am ascuns informații...
Localitate, data Semnătura solicitantului/solicitantei
................. ...............................
.........................
(unitatea) Operator de date cu
Nr. fișă ......../....... caracter personal...
FIȘĂ MEDICALĂ PERSONALĂ TIP SIGURANȚA...
Examinare pentru* ...........
Dl (dna) ................. C.I. seria...
Domiciliul actual: localitatea ................, str....
bl. ...., sc ...., et...
Școala/Unitatea angajatoare ........................ funcția ..............,
vechime în S.C. ........... ani
CONCLUZIILE COMISIEI MEDICALE ................. proces-verbal...
data ........ Dg. ..............................................................
Avizul: APT/INAPT pentru ...................................................
Recomandări: ...............................................................
............................................................................
Aviz valabil până la data...
Președintele comisiei - semnătura, parafa
............................................................................
Antecedente personale
(se atestă de medicul internist...
adeverinței eliberate de medicul de...
----------
*) Admiterea în școală, angajare,...
periodic, sesizare.
1. MEDICINĂ INTERNĂ: nr. reg....
T.A. ........... puls ........ EKG...
angajare și anual după vârsta...
Dg. ........................................................................
Propuneri APT/INAPT
Recomandări ................................................................
Medic,
.....................
(semnătura și parafa)
2. CHIRURGIE GENERALĂ: nr. reg....
Dg. ........................................................................
Propuneri APT/INAPT
Recomandări ................................................................
Medic,
.....................
(semnătura și parafa)
3. OFTALMOLOGIE: nr. reg. ....................
Vedere OD = .............. după...
OS = .............. OS =...
câmp vizual ................................
*)TIOD ................ *)TIOS..............
----------
*) Se va efectua persoanelor...
periodicitate de 2 ani.
Simț cromatic: tabele pseudoizocromatice ...................................
anomaloscop .................................................
cromatoscop .................................................
Dg. ........................................................................
Propuneri APT/INAPT
Recomandări ................................................................
Medic,
.....................
(semnătura și parafa)
4. ORL: nr. reg. ............................
Voce șoptită VS UD .......................
Voce conversație VC UD .......................
Audiometrie:
Examen clinic obiectiv și funcțional
Dg. ........................................................................
Propuneri APT/INAPT
Recomandări ................................................................
Medic,
.....................
(semnătura și parafa)
5. NEUROLOGIE: nr. reg. ...........................
EEG pentru funcțiile din baremele...
Dg. ........................................................................
Propuneri APT/INAPT
Recomandări ................................................................
Medic,
.....................
(semnătura și parafa)
6. PSIHIATRIE: nr. reg. ...........................
Dg. ........................................................................
Propuneri APT/INAPT
Recomandări ................................................................
Medic,
.....................
(semnătura și parafa)
LABORATOR ANALIZE MEDICALE: nr. reg....
Hemoleucograma completă ............... Test serologic...
Glicemie ............................ Test HIV .................
GGT .................................
Colesterol total ....................
Uree ................................
Fibrinogen ..........................
Sumar urină .................................................
Creatinină ..................................................
Analize toxicologice pentru depistarea drogurilor...
Medic,
.....................
(semnătura și parafa)
La recomandările medicilor examinatori se...
ecografie, precum și alte investigații...
*Font 7*
┌───────────────────────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────────────────────────────────┐
│UNITATEA ..................... │UNITATEA ..................... │
│.............................. │.............................. Către: │
│Nr. ........./................ │Nr. ........./................ Unitatea...
│ │ │
│ ┌────────────────────────┐ │ ┌────────────────────────┐ │
│ │SERIA ....... Nr. ......│...
│ └────────────────────────┘ │ └────────────────────────┘ │
│ │ │
│Domnul/Doamna │Domnul/Doamna ................................ │
│.............................. │CI seria .... nr....
│ │a fost examinat(ă)/reexaminat(ă) pentru...
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │rizare, control periodic,...
│CNP └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │contestație) ................... la...
│ │cu fișa medicală personală...
│CI seria .... nr. ............
│fișa medicală personală tip siguranța...
│nr. ....../....., pentru funcția cu...
│siguranța transporturilor .............................│..............................................................│
│din cadrul unității ...................................│..............................................................│
│ │Recomandări: .................................................│
│AVIZ │..............................................................│
│[] APT [] APT CU...
│ RECOMANDĂRI │Acest aviz poate...
│ │luarea la cunoștință, putând...
│[] INAPT [] INAPT TEMPORAR...
│ │Transporturilor din cadrul Spitalului...
│ │Witting București, conform prevederilor...
├────────────────────────────────────────┬──────────────┼──────────────┬───────────────────────────────────────────────┤
│ │Loc ștampilă │Loc ștampilă...
│ │unitate │unitate │ │
│PREȘEDINTELE COMISIEI, │ │ │...
│(MEDICALE SAU CENTRALE DE │...
│SIGURANȚA TRANSPORTURILOR) │ │ │...
│ │ │ │ │
│.......................... │ │ │ .............................
│ │ │ │ │
├────────────────────────────────────────┴──────────────┼──────────────┴───────────────────────────────────────────────┤
│Se păstrează la unitatea emițătoare....
└───────────────────────────────────────────────────────┴──────────────────────────────────────────────────────────────┘
*Font 7*
┌───────────────────────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────────────────────────────────┐
│UNITATEA ..................... │UNITATEA ..................... │
│.............................. │.............................. Către: │
│Nr. ........./................ │Nr. ........./................ Unitatea...
│ │ │
│ ┌────────────────────────┐ │ ┌────────────────────────┐ │
│ │SERIA ....... Nr. ......│...
│ └────────────────────────┘ │ └────────────────────────┘ │
│ │ │
│Domnul/Doamna │Domnul/Doamna ................................ │
│.............................. │CI seria .... nr....
│ │a fost examinat(ă)/reexaminat(ă) pentru...
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │rizare, control periodic,...
│CNP └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │contestație) ................... la...
│ │cu caietul psihologic pentru...
│CI seria .... nr. ............
│caiet psihologic personal pentru siguranța...
│rilor nr. ....../....., pentru funcția...
│tate în siguranța transporturilor .....................│..............................................................│
│din cadrul unității ...................................│..............................................................│
│ │Recomandări: .................................................│
│AVIZ │..............................................................│
│[] APT [] APT CU...
│ RECOMANDĂRI │Acest aviz poate...
│ │luarea la cunoștință, putând...
│[] INAPT [] INAPT TEMPORAR...
│ │Transporturilor din cadrul Spitalului...
│ │Witting București, conform prevederilor...
├────────────────────────────────────────┬──────────────┼──────────────┬───────────────────────────────────────────────┤
│ │Loc ștampilă │Loc ștampilă...
│ │unitate │unitate │ │
│ PSIHOLOG EXAMINATOR, │ │...
│ │ │ │ │
│ ....................... │ │ │...
│ │ │ │ │
│ │ │ │ │
├────────────────────────────────────────┴──────────────┼──────────────┴───────────────────────────────────────────────┤
│Se păstrează la unitatea emițătoare....
└───────────────────────────────────────────────────────┴──────────────────────────────────────────────────────────────┘
*Font 8*
CERTIFICAT MEDICAL ȘI PSIHOLOGIC
MEDICAL AND PSYCHOLOGICAL FITNESS CERTIFICATE
Date despre navigator/Seafarer information
......................................... .........................................
Numele solicitantului/Last name .....................................................
Prenumele solicitantului/First name .................................................
......................................... .........................................
Data nașterii/Date of birth: ziua/day...
Locul nașterii/Place of birth: Orașul/City...
CNP/Personal numeric code ...............................................
......................................... .........................................
Sexul/Gender: masculin/male: ...... feminin/female .......
Naționalitate/Nationality ............... Rang/Rank ............
......................................... .........................................
Adresa aplicantului/Address of applicant ............................................
......................................... .........................................
Înălțimea/Height (m) ................. Greutatea/Weight (kg)...
Tensiunea/Blood pressure ....... Pulsul/Pulse ..........
......................................... .........................................
Declarația președintelui comisiei/Declaration of the...
of the committee
I. Confirm verificarea documentelor de...
Confirm that identification documents were...
II. Rezultatele examenelor medicale
Results of medical examination (section...
┌────────────────────────────────┬─────────────────────────────────┬────────────────────────────┐
│1. Chirurgie apt/inapt │2. Medicină...
│ Surgery fit/unfit │ Internal...
├────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┼────────────────────────────┤
│4. Psihologie apt/inapt │5. Psihiatrie...
│ Psychology fit/unfit │ Psychiatry...
├────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┼────────────────────────────┤
│7. ORL apt/inapt │8. Oftalmologie...
│Ear, nose, throat fit/unfit │...
└────────────────────────────────┴─────────────────────────────────┴────────────────────────────┘
Aplicantul este direct răspunzător de...
The applicant is directly responsible...
examination.
III. Navigatorul are/nu are nicio...
afecțiune medicală ce poate fi...
altor persoane. Da/Nu
The seafarer has/doesn't have any...
any medical condition likely to...
Data ultimului test al vederii...
IV. Data examinării/Date of examination:...
V. Data expirării certificatului/Expiry date...
an/year ......
VI. Apt pentru efectuarea serviciului...
Numele instituției autorizate să emită...
Ștampila originală
(Name of authorised institution/official stamp)
Președintele comisiei
Numele, prenumele, grad profesional persoană
autorizată
Signature of the authorized person
Am fost informat despre conținutul...
din secțiunea A-I/9/(Confirm has been...
Semnătura aplicantului (în prezența medicului...
of the examining physician) ............................
Eliberat în conformitate cu prevederile...
maritime a muncii MLC 2006/Issued...
the Maritime Labour Convention, 2006
(la 08-12-2014, Anexa nr. 5...
Unitatea ........................
Adresa ..........................
FIȘA PERSONALĂ ȘI CARACTERIZAREA PROFESIONALĂ
privind activitatea desfășurată în siguranța
transporturilor, eliberată de conducerea unității
Nume: [ ][ ][ ][...
Prenume: [ ][ ][ ][...
Vârsta: [ ][ ] Sex:...
Data nașterii: [ ][ ]/[...
Starea civilă: căsătorit [ ]/necăsătorit...
Studiile:
generale [ ] liceu teoretic...
superioare [ ] (menționați facultatea):
Vechime în funcție: [ ][...
Vechime în unitate: [ ][...
Funcția actuală:
Funcții avute în siguranța circulației...
Locul de muncă (caracteristici, specificul...
feroviar - metrou, auto, naval,...
Se solicită reexaminarea din punct...
pentru motivul: aviz de inaptitudine...
schimbare de funcție [ ],...
Având în vedere calificarea, experiența...
- analizarea și avizarea pentru...
dintre funcțiile ...............................................................
............................................., existând posibilitatea schimbării
și trecerii pe aceste funcții;
- ne asumăm răspunderea pentru...
Conducătorul unității Inspector personal
NOTĂ:
Se transmite de către unitatea...
AVIZELE
de aptitudine/inaptitudine medicală și/sau
psihologică elaborate de comisia medicală/psihologul...
Acest aviz se elaborează pentru...
Acest aviz restrictiv medical/psihologic se...
Avizul cu recomandări se referă...
1. Acest aviz are caracter...
2. În caz de internare,...
3. După aceasta perioadă, persoana...
Acest aviz se elaborează pentru...
------