ORDIN nr. 552 din 4...

ORDIN nr. 552 din 4 aprilie 2012

privind aprobarea modelului-cadru al atestatului...

EMITENT

OFICIUL ROMÂN PENTRU ADOPŢII

În temeiul art. 19 alin....

secretarul de stat al Oficiului...

Articolul 1

Se aprobă modelul-cadru al atestatului...

Articolul 2

Se aprobă modelul şi conţinutul...

- Raport care atestă realizarea...

- Cerere de evaluare în...

- Declaraţie a părinţilor fireşti/rudelor...

- Raport bilunar privind evoluţia...

- Raport final întocmit la...

- Raport trimestrial postadopţie privind...

- Raport final de închidere...

- Certificat de conformitate a...

- Adresă prin care este...

- Fişă de evaluare iniţială...

- Anchetă socială întocmită în...

- Formular conţinând informaţiile detaliate...

- Fişă de evaluare psihologică...

- Formular conţinând informaţiile detaliate...

- Fişă de observaţie pe...

- Raport final de evaluare...

- Raport de consiliere şi...

- Fişă de informare a...

- Cerere de adopţie internaţională...

- Raport conţinând informaţii referitoare...

- Raport cu privire la...

- Tematica sesiunilor de pregătire,...

Articolul 3

Anexele nr. 1-24 fac parte...

Articolul 4

Direcţiile generale de asistenţă socială...

Articolul 5

Prezentul ordin se publică în...

Secretarul de stat al

Oficiului Român pentru Adopţii,

Bogdan Adrian Panait

Bucureşti, 4 aprilie 2012.

Nr. 552.

Anexa 1

- Model-cadru -

CONSILIUL LOCAL/JUDEŢEAN........................

Direcţia Generală de Asistenţă Socială...

Adresa DGASPC şi datele de...

Anexă la Dispoziţia nr. .......

ATESTAT

Nr. .... din ...........

În conformitate cu prevederile Legii...

în temeiul Dispoziţiei nr. din........,...

SE ATESTĂ

ca persoană/familie aptă să adopte...

Art. 1. - Atestatul este...

Art. 2. - La expirarea...

Art. 3. - Atestatul se...

Director general/executiv,

............................

Anexa 2

- Model -

Direcţia Generală de Asistenţă Socială...

Compartimentul adopţii şi postadopţii/

Organismul privat autorizat (OPA)

RAPORT

care atestă realizarea activităţii de...

persoanei/familiei care îşi exprimă intenţia...

În data ..... a fost...

Informaţiile oferite au vizat următoarele...

- condiţiile adopţiei - interdicţii...

- necesitatea identificării celei mai...

- modalitatea în care se...

- modalitatea în care un...

- etapele parcurse de familie...

- documentele necesar a fi...

Solicitantului i-a fost înmânată lista...

.........................................................................

Solicitantului i s-a recomandat să...

Reprezentantul DGASPC/OPA,

Numele şi prenumele

...................

Semnătura

Solicitant,

Numele şi prenumele

...................

Semnătura

Anexa 3

- Model -

Nr. .... din ........

CERERE DE EVALUARE

în vederea eliberării atestatului de...

Subsemnatul, ....., domiciliat în .....,...

şi

subsemnata, ..... , cu acelaşi...

în conformitate cu prevederile Legii...

Dorim să adoptăm un copil/.......

● cu vârsta cuprinsă între...

● de etnie ...... (indiferent...

● vorbitor al limbii/limbilor ........

● sexul..... M/F/indiferent

● clinic sănătos DA []/NU...

● cu boli cronice DA...

● cu întârzieri în dezvoltare...

● cu întârziere mintală NU...

[] Uşor

[] Mediu

[] Sever

[] Profund

● cu handicap NU []/DA...

[] Uşor

[] Mediu

[] Accentuat

[] Grav

Motivele pentru care dorim să...

......................................................................

Menţionăm că:

● suntem căsătoriţi de ........

● sunt divorţat/ă []

● sunt necăsătorit/ă []

● sunt văduv/ă []

● avem locuinţă proprietate personală/închiriată...

● realizăm venituri de aproximativ...

● modalitatea în care am...

Suntem de acord să respectăm...

Data

...........

Semnături

...............

NOTĂ:

Persoana/familia a fost informată cu...

________

Doamnei/Domnului Director General/Executiv

Direcţia Generală de Asistenţă Socială...

Anexa 4

- Model -

DECLARAŢIE

a părinţilor fireşti/rudelor până la...

că nu doresc să se...

Subsemnatul, ....., cetăţean ....., născut...

având în vedere prevederile art....

În ceea ce îl priveşte...

Am fost informat de către...

De asemenea, am fost informat...

Dau prezenta declaraţie astăzi, ........,...

Prezenta declaraţie a fost întocmită...

Declarant,

..............................

(numele, prenumele şi semnătura)

Anexa 5

- Model -

Avizat

Şeful Compartimentului adopţii şi postadopţii,

..............................................

RAPORT BILUNAR

privind evoluţia copilului încredinţat în...

relaţiilor dintre acesta şi adoptator/familia...

Descrierea interacţiunilor copil-familie (îngrijire, educaţie,...

.....................................................................

Dificultăţi de relaţionare copil-familie ............................

Atitudinea copilului faţă de familie...

Atitudinea familiei faţă de copil...

Nevoi ale copilului .................................................

Nevoi ale familiei ..................................................

Probleme şi resurse identificate ....................................

Observaţii ..........................................................

Concluzii ...........................................................

Recomandări .........................................................

Data vizitei .............................

Data întocmirii raportului ...............

Psiholog, Asistent social (responsabil de...

................... ......................................

Anexa 6

- Model -

Aprobat Avizat

Director general (executiv), Şeful Compartimentului

............................. adopţii şi postadopţii,

........................

RAPORT FINAL

întocmit la sfârşitul perioadei de...

privind modul în care copilul...

Date personale ale copilului:

- numele: ..............................................

- prenumele: ...........................................

- sexul: ...............

- părinţii biologici: ...............................................

- data, locul şi înregistrarea...

- certificatul de naştere nr....

- codul numeric personal: ............................

- naţionalitatea: ....................................

- religia: ...........................................

- limba: .............................................

- domiciliul actual: .................................

- sentinţa civilă de încredinţare...

Istoria personală şi familială ......................................

Date despre familia adoptatoare .....................................

Date despre locuinţă (siguranţa locuinţei...

Evoluţia relaţiei copilului cu familia...

Relaţia actuală a copilului cu...

Evoluţia stării de sănătate a...

Starea de sănătate actuală a...

Dezvoltarea psihologică a copilului: ................................

- psihomotrică .......................................

- cognitivă ..........................................

- socioemoţională ....................................

- limbaj .............................................

- autoservire ........................................

- aptitudini, interese ...............................

Nevoi speciale ale copilului .......................................

Modalitatea în care familia adoptatoare...

....................................................................

Observaţii .........................................................

Concluzii ..........................................................

Recomandări ........................................................

Data ...............

Asistent social (responsabil de caz),

.....................................

Psiholog,

...........................

Anexa 7

- Model -

Avizat

Şeful Compartimentului adopţii şi postadopţii,

..............................................

RAPORT TRIMESTRIAL POSTADOPŢIE

privind evoluţia copilului adoptat şi...

şi persoana/familia adoptatoare

Numele copilului: .................................................

Prenumele copilului: ..............................................

Data naşterii: ....................................................

Sentinţa civilă de încuviinţare a...

Numele şi prenumele persoanei/familiei adoptatoare:...

Adresa: ...........................................................

Circumstanţele vizitei ............................................

Igiena şi siguranţa locuinţei .....................................

Climatul familial .................................................

Starea de sănătate actuală a...

Dezvoltarea psihologică a copilului ...............................

Situaţia şcolară a copilului ......................................

Modalitatea de relaţionare copil-familie ..........................

Dificultăţi de relaţionare copil-familie ..........................

Atitudinea copilului faţă de familie...

Atitudinea familiei faţă de copil...

Nevoile copilului .................................................

Nevoile familiei ..................................................

Probleme şi resurse identificate ..................................

Observaţii ........................................................

Concluzii .........................................................

Recomandări .......................................................

Data vizitei ..............................

Data întocmirii raportului ................

Psiholog,

.....................

Asistent social (responsabil de caz),

.....................................

Anexa 8

- Model -

Aprobat Avizat

Director general/executiv, Şeful Compartimentului

............................ adopţii şi postadopţii,

............................

RAPORT FINAL

de închidere a cazului, la...

monitorizare postadopţie

Date personale ale copilului:

- numele: ..................................................

- prenumele: ...............................................

- părinţii biologici: ......................................

- data, locul şi înregistrarea...

- certificatul de naştere nr....

- codul numeric personal: ..................................

- naţionalitatea: ..........................................

- religia: .......................................

- limba: .........................................

- domiciliul actual: .......................................

- sentinţa civilă de încuviinţare...

Numele şi prenumele persoanei/familiei adoptatoare:...

Adresa: ..........................................................

Circumstanţele vizitei .....................................

Igiena şi siguranţa locuinţei ..............................

Climatul familial ..........................................

Evoluţia stării de sănătate a...

Starea de sănătate actuală a...

Dezvoltarea psihologică a copilului: .......................

- psihomotrică .............................................

- cognitivă ................................................

- socioemoţională ..........................................

- limbaj ...................................................

- autoservire ..............................................

- aptitudini, interese .....................................

Situaţia şcolară a copilului ...............................

Evoluţia relaţiei copilului cu familia...

Relaţia actuală a copilului cu...

Dificultăţi de relaţionare copil-familie ...................

Atitudinea copilului faţă de familie...

Atitudinea familiei faţă de copil...

Nevoile copilului şi modalitatea în...

............................................................

Nevoile familiei ...........................................

Probleme şi resurse identificate ...........................

Observaţii .................................................

Concluzii ..................................................

Recomandări ................................................

Data vizitei ..............................

Data întocmirii raportului ................

Psiholog,

.....................

Asistent social (responsabil de caz),

.....................................

Anexa 9

- Model -

Nr. ..............

CERTIFICAT

de conformitate a adopţiei internaţionale...

Convenţia asupra protecţiei copiilor şi...

adopţiei internaţionale, încheiată la 29...

ratificată prin Legea nr. 84/1994

Oficiul Român pentru Adopţii

────────────────────────────

(autoritatea emitentă)

România

───────────────

(statul de origine)

Certifică, potrivit convenţiei, că adopţia...

(numele şi prenumele copilului după...

....................................................

(numele şi prenumele copilului anterior...

................... F [] M []...

(data şi locul naşterii, sexul,...

de către persoana/familia ................................,

(numele şi prenumele adoptatorilor)

..........................

(statul de primire)

încuviinţată prin Sentinţa civilă nr....

A fost încheiată cu respectarea...

Potrivit art. 470 din Legea...

Acordurile prevăzute de art. 17...

şi ......./(autoritatea centrală din statul...

Preşedintele Oficiului Român pentru Adopţii...

(numele, prenumele şi semnătura)

Întocmit de consilier juridic ..............................................

(numele, prenumele şi semnătura)

Data eliberării certificatului .................

Anexa 10

- Model -

Consiliul Judeţean .....................

Direcţia Generală de Asistenţă Socială...

Adresa DGASPC ..................

Datele de contact ......................

ADRESĂ

prin care este solicitat sprijinul...

în vederea realizării monitorizării postadopţie...

conform procedurii adopţiei interne

Către autorităţile competente în materia...

Adresa:

DGASPC ......, instituţie publică română...

Facem referire aici la cazul...

Menţionăm că adopţia a fost...

În contextul în care în...

În situaţia în care vă...

Director DGASPC,

..................

Anexa 11

- Model -

FIŞĂ DE EVALUARE INIŢIALĂ

a adoptatorului/familiei adoptatoare

1. Structura familiei

SOŢUL:

Numele şi prenumele ............................................

Data şi locul naşterii .........................................

Pregătirea şcolară/profesională ................................

Profesia, ocupaţia şi locul de...

Domiciliul .....................................................

SOŢIA:

Numele şi prenumele ............................................

Data şi locul naşterii .........................................

Pregătirea şcolară/profesională ................................

Profesia, ocupaţia şi locul de...

Domiciliul .....................................................

COPIII (biologici, adoptaţi, în plasament...

Numele şi prenumele ............................................

Data şi locul naşterii .........................................

Situaţia şcolară/profesională ..................................

Observaţii .....................................................

Numele şi prenumele ............................................

Data şi locul naşterii .........................................

Situaţia şcolară/profesională ..................................

Observaţii .....................................................

Alte persoane care locuiesc la...

Numele şi prenumele ............................................

Data şi locul naşterii .........................................

Pregătirea şcolară/profesională ................................

Profesia, ocupaţia şi locul de...

Observaţii (gradul de rudenie, motivele...

2. Date despre mediul de...

- LocuinţaCasă la curte []...

Proprietate personală [] Proprietate de...

________

*1) Se va analiza durata...

Nr. de camere locuibile: ............

Apă curentă Da [] Nu...

Canalizare Da [] Nu []

Încălzire Da [] Nu []

Alte informaţii:

.................................................................

Condiţii de locuit (igienă, curăţenie,...

.................................................................

Existenţa condiţiilor de locuire pentru...

.................................................................

- Etnia, limba vorbită şi...

.................................................................

- Venitul familiei (cuantumul şi...

.................................................................

- Mariajul

● câţi ani de căsătorie...

● dacă au mai fost...

● comunicarea între parteneri: ...................................................

3. Motivul pentru care doresc...

.................................................................

4. Aşteptările solicitantului faţă de...

.................................................................

5. Observaţii (inclusiv stabilirea datei...

.................................................................

6. Recomandări:

.................................................................

Numele şi prenumele asistentului social...

Instituţia ............................................................

Semnătura .......................

Data ............................

Numele şi prenumele psihologului ......................................

Instituţia ............................................................

Semnătura .......................

Data ............................

Anexa 12

- Model -

ANCHETĂ SOCIALĂ

(întocmită în evaluarea adoptatorului/familiei adoptatoare)

I. Date privind adoptatorul/familia adoptatoare

Numele şi prenumele ...................................................

CNP ...................................................................

Certificat de naştere/Carte de identitate...

Data naşterii: [] []. []...

Locul naşterii .................................

Sexul: F/M Etnia ......... Religia...

Situaţia şcolară/profesională .........................................

Hotărârea de plasament (numărul, data,...

Sentinţa de adopţie (numărul, data,...

Tutelă (numărul, data, organul emitent)

Observaţii*1): ........................................................

____________

*1) Informaţii deosebite legate de...

______

*2) Se va completa, pe...

Numele şi prenumele ..................................................

Data şi locul naşterii ...............................................

CNP ..................................................................

Pregătirea şcolară/profesională ......................................

Profesia, ocupaţia şi locul de...

Observaţii (gradul de rudenie, motivele...

Cuplu căsătorit [] Cuplu necăsătorit...

_________

*3) Se va menţiona dacă...

Starea de sănătate fizică şi...

Soţia ................................................................

Soţul ................................................................

Pasiuni:

Soţia ................................................................

Soţul ................................................................

Alte informaţii ......................................................

- câţi ani de căsătorie...

- dacă au mai fost...

Soţia ................................................................

Soţul ................................................................

- relaţionare între parteneri (comunicare,...

......................................................................

- pasiuni comune: ....................................................

- anturajul familiei: ................................................

- stil de viaţă: .....................................................

Observaţii*4): .......................................................

......................................................................

__________

*4) Se vor sublinia de...

......................................................................

Casă la curte [] Apartament...

Proprietate personală [] Proprietate de...

________

*5) Se va analiza durata...

Nr. de camere locuibile: Nr....

Apă curentă Da [] Nu...

Canalizare Da [] Nu []

Încălzire Da [] Nu []

Alte informaţii: .......................................................

Condiţii de locuit (igienă, curăţenie,...

Existenţa condiţiilor de locuire pentru...

Observaţii în legătură cu condiţiile...

........................................................................

Venitul lunar total al familiei:...

Sursele de venit:

- salarii ..........................................................

- alocaţii .........................................................

- proprietăţi ......................................................

- terenuri agricole ................................................

- altele ...........................................................

Bugetul familiei (total surse de...

Observaţii referitoare la situaţia financiară:...

....................................................................

II. Familia extinsă

SOŢIA

SOŢUL

________

*6) Se va completa, pe...

Observaţii cu privire la familia...

......................................................................

III. Reţeaua de sprijin

Alte rude care sprijină/ar putea...

Vecini ...............................................................

Prieteni .............................................................

Observaţii*7).........................................................

......................................................................

_________

*7) Se va observa viaţa...

IV. Informaţii de la locul...

(Statutul de angajat, atitudinea la...

Soţia:

......................................................................

Soţul:

......................................................................

V. Numărul de întâlniri de...

[Se va consemna data întâlnirilor,...

VI. Observaţii, concluzii şi recomandări*8)

__________

*8) Se vor avea în...

Observaţii:

......................................................................

Concluziile evaluării sociale privind copilul/copiii...

● poate adopta maximum ...................

● cu vârsta cuprinsă între...

● de etnie ..... (indiferent...

● vorbitor al limbii/limbilor .............................

● sexul .................... M/F/indiferent

● clinic sănătos DA/NU

● cu boli cronice DA/NU

● cu întârzieri în dezvoltare...

● cu întârziere mintală NU/DA

Uşor

Mediu

Sever

Profund

● cu handicap NU/DA

Uşor

Mediu

Accentuat

Grav

..................................................................

Recomandări privind acordarea/neacordarea atestatului:

..................................................................

Numele şi prenumele asistentului social...

Instituţia .......................................................

Semnătura .....................

Data ..........................

Anexa 13

- Model -

FORMULAR

conţinând informaţiile detaliate ce se...

în ancheta socială

a.1) date generale despre solicitanţi:...

a.2) date despre copiii biologici/adoptaţi/în...

a.3) informaţii despre alte persoane...

a.4) profilul solicitanţilor (temperament; atitudini...

a.5) climatul intrafamilial (relaţii anterioare...

a.6) motivul adopţiei;

a.7) situaţia financiară (inclusiv atitudinea...

a.8) bugetul de timp liber...

a.9) spaţiul de locuit: descrierea...

a.10) informaţiile despre serviciile din...

Anexa 14

- Model -

Avizat

Şeful Compartimentului

adopţii şi postadopţii,

.......................

FIŞA

de evaluare psihologică a persoanei/familiei...

Numele persoanei/familiei adoptatoare .................................

Membrii familiei:

Doamna (soţia)

Numele şi prenumele ...................................................

Data şi locul naşterii ................................................

Pregătirea şcolară/profesională .......................................

Profesia, ocupaţia şi locul de...

Domiciliul ............................................................

Domnul (soţul)

Numele şi prenumele ....................................................

Data şi locul naşterii .................................................

Pregătirea şcolară/profesională ........................................

Profesia, ocupaţia şi locul de...

Domiciliul .............................................................

Anamneza persoanei adoptatoare sau a...

........................................................................

Istoria maritală şi relaţia de...

........................................................................

Puncte tari (resurse) ..................................................

Puncte slabe ...........................................................

Modalitatea de relaţionare cu propriii...

........................................................................

Puncte tari (resurse) ..................................................

Puncte slabe ...........................................................

Modalitatea de relaţionare cu alte...

........................................................................

Puncte tari (resurse) ..................................................

Puncte slabe ...........................................................

Stilul de viaţă al familiei...

Puncte tari (resurse) ..................................................

Puncte slabe ...........................................................

Motivaţia de a adopta ..................................................

Puncte tari (resurse) ..................................................

Puncte slabe ...........................................................

Aşteptările privind adopţia ............................................

Puncte tari (resurse) ..................................................

Puncte slabe ...........................................................

Capacitatea parentală ..................................................

Puncte slabe ...........................................................

Observaţii .............................................................

Psiholog ...............................................................

(numele şi prenumele)

Semnătura ........................................

Instituţia .......................................

Data .............................................

Anexa 15

- Model -

FORMULAR

conţinând informaţiile detaliate care se...

în fişa de evaluare psihologică

1. Anamneza persoanei adoptatoare sau...

- antecedente psihiatrice;

- evenimente psihotraumatizante;

- autoadministrare excesivă de tranchilizante,...

- consum de alcool, droguri,...

- alte dependenţe;

- experienţa personală privind separarea/pierderea;

- istoricul relaţiilor de cuplu...

- principalele trăsături de personalitate;

- stil de relaţionare interpersonală;

- stabilitate emoţională,

- capacitate de autocontrol;

- capacitate de exprimare a...

- rezistenţă la stres;

- capacitatea de a depăşi...

- gândire pozitivă;

- idealuri în viaţă; concepţie...

- autocaracterizare;

- caracterizarea partenerului;

- atenţie şi disponibilitate la...

- empatie, răbdare, compasiune.

2. Istoria maritală şi relaţia...

- evoluţia relaţiei de cuplu...

- modul de construire a...

- stabilitatea afectivă a cuplului;

- nivelul şi calitatea comunicării...

- împărţirea rolurilor maritale;

- proiecte de viitor;

- domenii de tensiune/conflict;

- raportarea fiecărui membru al...

- modalităţi de rezolvare a...

- aşteptările unuia faţă de...

- mod de împărtăşire a...

- concordanţa părerilor şi convingerilor.

3. Modalitatea de relaţionare cu...

- relaţia cu mama;

- relaţia cu tata;

- propria copilărie: cum a...

- cum apreciază abilităţile parentale...

- ce ar face în...

4. Modalitatea de relaţionare cu...

- relaţia cu familia extinsă;

- relaţia cu prietenii;

- relaţia cu comunitatea;

- frecvenţa şi calitatea contactelor...

- eventuale conflicte;

- disponibilitatea familiei, prietenilor, vecinilor...

- atitudinea acestora faţă de...

- relaţia cu alţi copii:...

5. Stilul de viaţă al...

- sistemul de valori, convingeri...

- atitudinea faţă de viaţă;

- programul zilnic, săptămânal, lunar,...

- modul de petrecere a...

- gestionarea timpului liber;

- sărbătorirea evenimentelor importante;

- reguli în familie;

- atitudinea faţă de educaţia...

6. Motivaţia de a adopta:

- acceptarea propriei sterilităţi;

- iniţierea proiectului adopţiei;

- experienţa şi cunoştinţele privind...

- avantaje şi dezavantaje ale...

- motivul pentru care doresc...

- speranţe legate de evenimentul...

- ce anume i-ar împiedica...

7. Aşteptările privind adopţia:

- cunoaşterea nevoilor copilului adoptabil;

- aşteptări referitoare la copilul...

- temeri, anxietăţi, incertitudini;

- "copilul imaginar" (vârstă, sex,...

- modalităţi de informare a...

- modelul educaţional pentru copil;

- proiecte de viitor pentru...

8. Capacitatea parentală:

- reprezentarea ca familie înainte...

- modul în care îşi...

- experienţa îngrijirii copiilor sau...

- capacitatea de a-şi împărţi...

- gestionarea sentimentelor şi emoţiilor...

- gestionarea situaţiilor dificile;

- disponibilitatea la schimbare;

- capacitatea de a înţelege...

- acceptarea individualităţii copilului;

- înţelegerea etapelor de dezvoltare...

- protejarea copilului împotriva oricăror...

- flexibilitatea în expectanţe, atitudini...

- stabilirea limitelor, regulilor de...

- sistemul de pedeapsă-recompensă;

- atitudinea faţă de dezvăluirea...

- înţelegerea motivelor separării copiilor...

- capacitatea de a înţelege...

Anexa 16

- Model -

Avizat

Şeful Compartimentului

adopţii şi postadopţii,

.......................

FIŞA DE OBSERVAŢIE

pe parcursul pregătirii*1) adoptatorului/familiei adoptatoare

___________

*1) Se completează la sfârşitul...

Numele şi prenumele: ...........................................

Vârsta: .........

1. Modalitatea de relaţionare*2) cu...

_________

*2) Se completează tabelul pentru...

Comentarii/Observaţii:

......................................................................

________

*3) Se marchează în tabel...

2. Modalitatea de relaţionare în...

Comentarii/Observaţii:

.......................................................................

3. Modalitate de a reacţiona...

Comentarii/Observaţii:

.......................................................................

4. Atitudinea faţă de formator:

.......................................................................

5. Concluzii în ceea ce...

6. Frecvenţa participării la curs*4)

__________

*4) Se completează la finalul...

Sesiunea 1 ........................................................

Sesiunea 2 ........................................................

Sesiunea 3 ........................................................

7. Concluzii:

...................................................................

Profesionist*5):

___________

*5) Profesia, numele şi prenumele,...

...................................................................

Data/Sesiunea 1: ..................................................

Data/Sesiunea 2: ..................................................

Data/Sesiunea 3: ..................................................

Data finalizării pregătirii: ......................................

Anexa 17

- Model -

Avizat

Director executiv,

..................

RAPORT FINAL DE EVALUARE

a capacităţii de a adopta...

(numele şi prenumele persoanei/soţilor)

I. Concluziile şi recomandările evaluării...

Sinteza informaţiilor sociale: Adoptator/familia adoptatoare,...

1. Date generale despre adoptator

Numele şi prenumele ...................................................

Data şi locul naşterii ................................................

Domiciliul ............................................................

Naţionalitatea ........................................................

Cetăţenie/Cetăţenii ...................................................

Etnie .................................................................

Limba maternă .........................................................

Alte limbi vorbite ....................................................

Religie ...............................................................

Studii ................................................................

Stare civilă ..........................................................

Starea de sănătate (Acte medicale)...

Certificat de cazier judiciar .........................................

Declaraţia notarială că a locuit...

Istoric personal

2. Date generale despre adoptator