STUDIU DE FUNDAMENTARE din 15 noiembrie 2018

pentru Clinica Multifuncţională "Dr. Calistrat Grozovici" corp A şi corp B

EMITENT

GUVERNUL

COMISIA NAŢIONALĂ DE STRATEGIE ŞI PPROGNOZĂ

Anexă

Studiu de fundamentare CLINICA MULTIFUNC,IONALĂ “DR. CALISTRAT GROZOVICI” CORP A 'i CORP B

2018

CUPRINS

1. 1. Informaţii generale privind obiectivul de investiţii

   1. 1.1. Denumirea obiectivului de investiţii

   2. 1.2. Descriere generală a proiectului

   3. 1.3. Oportunitatea realizării proiectului

   4. 1.4. Propuneri de parteneri publici

   5. 1.5. Beneficiarul investiţiei

   6. 1.6. Durata estimată de realizare a proiectului

2. 2. Situaţia existentă şi necesitatea realizării proiectului

   1. 2.1. Prezentarea contextului actual

   2. 2.2. Analiza situaţiei existente şi identificarea deficienţelor

   3. 2.3. Analiza cererii de bunuri şi servicii, inclusiv prognoze pe termen lung

3. 3. Prezentarea fluxului de pacienţi

4. 4. Principalele caracteristici tehnice, financiare şi contractuale ale proiectului

   1. 4.1. Descrierea tehnică a proiectului

   2. 4.2. Situaţia de ansamblu existentă

   3. 4.3. Descrierea fluxurilor medicale şi a dotării cu echipamente

   4. 4.4. Condiţiile tehnice actuale (încadrarea obiectivului în politicile generale/sectoriale/regionale, legislaţie existentă, acorduri internaţionale, care obligă/sugerează realizarea obiectivului de investiţii etc.)

5. 5. Studii şi analize cu privire la modul de realizare a proiectului

   1. 5.1. Diferenţe între PPP vs. achiziţia publică tradiţională

   2. 5.2. Principalele etape contractuale

   3. 5.3. Prezentarea costurilor şi veniturilor proiectului, mecanismul de plată, veniturile partenerului privat

      1. 5.3. A. Corpul A

      2. 5.4. Beneficii aduse de realizarea proiectului

         1. 5.4.1.A. Beneficii pentru mediu corp A

            1. 5.4.2.A. Beneficii economice corp A

               1. 5.4.3.A. Beneficii sociale corp A

      3. 5.5. A. Analiza de senzitivitate corp A

      1. 5.3. B. Corpul B

         1. 5.4.1.B. Beneficii pentru mediu corp B

         1. 5.4.2.B. Beneficii economice corp B

         1. 5.4.3.B. Beneficii sociale corp B

         1. 5.5. B. Analiza de senzitivitate corp B

         2. 5.6. Analiza de risc

         3. 5.7. Sistemul de penalităţi

         4. 5.8. Încetarea contractului PPP şi compensaţiile plătibile

6. 6. Concluzii

Studiu de fundamentare

CLINICA MULTIFUNCŢIONALĂ “DR. CALISTRAT GROZOVICI” CORP A ŞI CORP B

1. 1. Informaţii generale privind obiectivul de investiţii

   1. 1.1. Denumirea obiectivului de investiţii:

      Clinica Multifuncţională “Dr. Calistrat Grozovici” Corp A şi Corp B

   2. 1.2. Descrierea generală a proiectului

      Proiectul se încadrează în strategiile şi politica de dezvoltare în domeniul sanitar ale Ministerului Sănătăţii din România, adecvate la necesarul de servicii medicale pentru populaţia deservită, în conformitate cu strategia şi politica Guvernului în domeniul asigurării sănătăţii populaţiei.

      Obiectivul face parte din Strategia naţională de sănătate 2014 - 2020 şi Planul de acţiuni pe perioada 2014 - 2020 pentru implementarea Strategiei naţionale, care vizează îmbunătăţirea calităţii serviciilor medicale, prin reabilitarea infrastructurii serviciilor de sănătate şi prin asigurarea şi monitorizarea calităţii serviciilor de sănătate publice şi private, promovarea cercetării şi inovării în sănătate, colaborarea intersectorială pentru o stare de sănătate mai bună a populaţiei, în special a grupurilor vulnerabile, eficientizarea sistemului de sănătate, prin accelerarea utilizării tehnologiei informaţiei şi comunicaţiilor moderne, dezvoltarea infrastructurii adecvate la nivel naţional, regional şi local.

      Strategia Naţională din 18 noiembrie 2014

      Arii strategice pentru sectorul de sănătate: Aria strategică 1: Sănătate publică. Aria strategică 2: Servicii de sănătate:

      •  un sistem de servicii de asistenţă comunitară de bază, destinate grupurilor;

      •  creşterea eficacităţii şi diversificarea serviciilor de asistenţă medicală primară;

      •  consolidarea calităţii şi eficacităţii serviciilor furnizate în ambulatorul de specialitate;

      •  creşterea gradului de siguranţă a populaţiei prin consolidarea sistemului integrat de urgenţă şi asigurarea accesibilităţii la asistenţa medicală de urgenţă adecvată, în mod echitabil;

      •  regionalizarea/concentrarea asistenţei medicale spitaliceşti şi crearea de reţele regionale de referinţă, cu spitale şi laboratoare de diferite grade de competenţă, interconectate cu sectorul de asistenţă primară şi ambulatorie de specialitate;

      •  creşterea accesului la servicii de reabilitare, paliaţie şi de îngrijire pe termen lung.

        Aria strategică 3 - Măsuri transversale:

      •  întărirea capacităţii administrative la nivel naţional, regional şi local, şi comunicarea schimbării;

      •  implementarea unei politici sustenabile de asigurare a resurselor umane în sănătate;

      •  implementarea unei politici sustenabile de asigurare a resurselor financiare în sănătate, asigurarea controlului costurilor şi a protecţiei financiare a populaţiei;

      •  asigurarea şi monitorizarea calităţii serviciilor de sănătate publice şi private;

      •  dezvoltarea şi implementarea unei politici a medicamentului, care să asigure accesul echitabil şi sustenabil la medicaţia bazată pe dovezi a populaţiei;

      •  promovarea cercetării şi inovării în sănătate;

      •  colaborare intersectorială pentru o stare de sănătate mai bună a populaţiei, în special a grupurilor vulnerabile;

      •  eficientizarea sistemului de sănătate, prin accelerarea utilizării tehnologiei informaţiei şi comunicaţiilor moderne (E- sănătate);

      •  dezvoltarea infrastructurii adecvate la nivel naţional, regional şi local, în vederea reducerii inechităţii în accesul la serviciile de sănătate;

      •  crearea unei imagini „moderne – tehnologice – performante” a Institutului Naţional de Boli Infecţioase „Profesor Dr. Matei Balş”;

      •  crearea unei clădiri independente, uşor reperabilă dinspre calea de acces din strada Dr. Grozovici;

      •  integrarea noii construcţii în contextul sitului actual, fără perturbarea activităţilor medicale existente;

      •  un punct important în concepţia noului spital este adaptarea arhitecturală pentru asigurarea normelor spitaliceşti corespunzătoare, raportate la infecţiile nozocomiale:

        • o prevederea a numeroase puncte de spălare a mâinilor,

        • o alegerea materialelor şi tratarea lisă a suprafeţelor pereţilor, pardoselilor şi a plafoanelor, vor permite curăţarea şi decontaminarea uşoară a tuturor pieselor componente ale spitalului,

        • o asigurarea unui acces uşor pentru verificarea şi întreţinerea echipamentelor tehnice (exemplu: ghenele), pentru a permite o curăţare şi dezinfecţie periodică;

      •  respectarea dreptului la serviciile de sănătate a populaţiei;

      •  garantarea calităţii şi siguranţei actului medical;

      •  asigurarea accesibilităţii la servicii medicale;

      •  aprecierea competenţelor profesionale şi încurajarea specializărilor;

      •  crearea de noi locuri de muncă, prin implementarea proiectului;

      •  realizarea acestui pachet de lucrări va influenţa şi va ameliora în mod direct întreaga activitate medicală, la scara întregului spital.

   3. 1.3. Oportunitatea realizării proiectului În context istoric

      1880 – anul de înfiinţare a “Spitalului Colentina”

      1880 – acesta este anul în care s-au construit primele barăci de izolare a bolilor contagioase, în cadrul “Spitalului Colentina” al Eforiei Spitalelor Civile, aşezământ ce exista deja din anul 1864. Cele câteva barăci iniţiale s-au transformat în două pavilioane, 14 ani mai târziu.

      Acestea aveau iniţial o capacitate de 40 de paturi. În 1921 se construieşte şi pavilionul III, cu încă 25 de paturi şi astfel ia naştere cel mai nou spital de boli contagioase din ţară. Medicul primar Calistrat Grozovici (1862-1919) este prima personalitate care a condus “secţia contagioşi Colentina” în perioada 1900-1919. În anul 1938 se înfiinţează disciplina de boli contagioase, precum şi clinica cu aceeaşi specializare. Se constituie nucleul “şcolii de boli infecţioase de la Spitalul Colentina”, având drept trăsătură esenţială îmbinarea creatoare a

      diagnosticului clinic cu cel de laborator.

      Şcoala de boli infecţioase de la “Spitalul Colentina”, iniţiată de profesorul Mironescu şi discipolii săi, s-a consolidat în 1941, odată cu preluarea conducerii “Secţiei contagioşi adulţi” de către profesorul doctor Matei Balş. Principala preocupare a profesorului Balş a fost lupta pentru diagnosticul şi terapia etiologică a infecţiei. El este întemeietorul şcolii moderne româneşti de bacterologie clinică, laureat al Premiului de Stat clasa I, pentru descoperirea nitrofuranului şi aplicarea lui în febra tifoidă. Un an important în istoria “Spitalului Colentina” este 1950, când reformele din domeniul învăţământului şi al sănătăţii au avut consecinţe directe asupra mediului academic şi sanitar. La “Colentina contagioşi” s-au înfiinţat trei clinici universitare distincte, cu număr de paturi şi personal didactic propriu. De asemenea, în acest moment se petrece separarea de “Spitalul Colentina”, secţia devenind autonomă şi luând titulatura de “Spitalul Clinic de Boli Infecţioase Colentina”. Noua unitate spitalicească avea câteva sute de paturi, numeroase laboratoare şi trei clinici.

      Un moment important în istoria unităţii spitaliceşti, s-a petrecut în anul 1999, când s-a înfiinţat Institutul Naţional de Boli Infecţioase “Prof. Dr. Matei Balş”. Acest pas a asigurat continuitatea prestigioasei “Şcoli de Boli Infecţioase de la Spitalul Colentina”. Cercetarea ştiinţifică în domeniul infecţiilor constituie încă de atunci, una dintre acţiunile importante ale Institutului. Aceasta vizează dezvoltarea şi eficientizarea sectoarelor de imunologie, biologie celulară, genetică moleculară, epidemiologie, hepatologie, de diagnostic virusologic, imunologic şi psihosomatic în HIV/SIDA.

      În context actual

      •  Existenţa unui număr ridicat de personal medical tânăr, capabil să se perfecţioneze continuu, corespunzător exigenţelor reformei sanitare.

      •  Posibilitatea de atragere de fonduri naţionale, europene, pentru sprijinirea programelor naţionale şi dezvoltarea unor noi servicii.

      •  Platforma tehnică a proiectului CRCBMBI.

      •  Posibilităţi de colaborare inter-disciplinară cu alte spitale.

      •  Colaborare ştiintifică cu alte Universităţi, prin intermediul Discplinei de Boli Infecţioase a Universităţii de Medicină şi Farmacie “Carol Davila”, al Academiei Europene HIV/SIDA şi boli infecţioase şi a nucleului de cercetare ştiinţifică aferent Academiei de Ştiinţe Medicale.

      •  Îmbunătăţirea legislaţiei privind oferta de servicii integrate pentru asociaţii şi firme.

      •  Externalizarea parţială şi extinderea activităţii (servicii de îngrijire la domiciliu, împreună cu asociaţii sau fundaţii specializate).

      •  Diversificarea serviciilor medicale pe trei tipuri de pachete (de bază, programe naţionale şi asigurări private suplimentare).

      În context tehnic

      Problema identificată ca prioritară este necesitatea dezvoltării infrastructurii spitaliceşti, în vederea îmbunătăţirii performanţei clinice şi financiare a activităţilor institutului, ceea ce va conduce la creşterea siguranţei şi a gradului de satisfacţie a pacientului

      În acest sens, se impune îmbunătăţirea capacităţii de răspuns a institutului la nevoile pacienţilor, prin componenta de adresabilitate, curativă şi de cercetare, în conformitate cu strategia de dezvoltare a institutului în perioada imediat următoare.

      Această infrastructură trebuie dezvoltată, deoarece pe termen mediu şi lung este nevoie de un nou concept medical multifuncţional, adaptat cerinţelor contemporane de îngrijiri de sănătate.

      În acest context, noul concept arhitectural va asigura o circulaţie generală fluentă şi funcţională, atât a pacienţilor, cât şi a personalului medico-sanitar şi auxiliar.

      Astfel, centrele de diagnostic şi tratament vor permite separarea fluxurilor de operaţiuni pe tipuri de afecţiuni, printr-o succesiune logică a actelor/îngrijirilor medicale, atât în scop curativ, cât şi în scop de cercetare clinică.

      Matricea de prioritizare a problemelor/matricea multicriterială

      Arie	Criterii
      Dezvoltare a de noi servicii spital	Adresabilitate	Acces	Importanţă pentru pacienţi	Importanţă pentru spital	Costuri	Total
      Terapie intensivă	2x0,25	2x0,25	3x0,5	2x0,5	2x0,75	5
      Unitate cercetare	4x0,25	3x0,25	3x0,5	3x0,5	4x0,75	7,75
      Upgrade hotelier	3x0,25	4x0,25	4x0,5	4x0,5	4x0,75	8,75
      Servicii chirurgie patologie infecţioasă	1x0,25	1x0,25	2x0,5	1x0,5	4x0,75	5

      4 – prioritate maximă; 3 – prioritate medie; 2 – prioritate mică; 1 – neprioritar.

      II

      Unitate cercetare

      I

      Upgrade hotelier

      IV

      Servicii chirurgie b. infecţioase

      III

      Terapie intensivă

   4. 1.4. Propuneri de parteneri publici

      Ministerul Sănătăţii prin Institutul Naţional de Boli Infecţioase “Prof.

      Dr. Matei Balş”

   5. 1.5. Beneficiarul investi'iei

      Societatea de proiect - pe parcursul derulării contractului.

      După finalizarea contractului, beneficiarul obiectivului nou creat va fi partenerul public.

   6. 1.6. Durata estimată de realizare a proiectului

      Durata de realizare a proiectului (proiectare, construcţie şi operare) este de 17,5 ani, din care 30 luni execuţie efectivă (proiectare şi construcţie).

2. 2. Situa'ia existentă 'i necesitatea realizării proiectului

   1. 2.1. Prezentarea contextului actual

      Terenul aferent viitoarei Clinici multifuncţionale “Dr. Calistrat Grozovici” Corp A şi Corp B, care face obiectul acestui studiului de fundamentare este situat de-a lungul străzii Dr. Grozovici nr.1, Sector 2, Bucureşti, având trei căi de acces pentru pietoni şi vehicule.

      Pe suprafaţa terenului în prezent se află următoarele construcţii:

      • - clădirea Pavilionului 6 - clădire pe parter cu acoperiş în pante,

      • - capela – clădire parter cu acoperiş în pante - integrată în clădirea Pavilionului 6,

      • - zonă de staţionare pentru 25 de vehicule ,

      • - două clădiri parter - pentru paznicii care supraveghează cele două accese dinspre strada Dr.Grozovici.

      Toate aceste clădiri sunt actualmente într-o stare de degradare avansată şi prezintă pericol în caz de seism şi de incendiu, ţinând cont de vechimea instalaţiilor electrice în funcţiune.

      Clădirea Pavilionului 6 este non funcţională şi neadaptată pentru funcţiunile spitaliceşti.

      Din punct de vedere arhitectural, pavilionul 6 şi cele două clădiri de pază, nu prezintă nici un interes.

      În concluzie, demolarea acestor construcţii se impune, ca fiind soluţia unică pentru crearea a două corpuri noi: Corpul A şi Corpul B, legate între ele şi cu Pavilionul 3 existent.

      Integrare Urbană

      Clădirile nou propuse, vor fi independente din punct de vedere funcţional şi logistic, de clădirile existente.

      Corpurile nou propuse sunt detaşate de clădirile spitalului existent, la o distanţă de minimum 8 m, pentru a permite o iluminare

      naturală corespunzătoare a tuturor spaţiilor interioare şi o protecţie contra incendiilor.

      La etajul 1 este prevăzută o legătură între pavilionul nr. 3 existent şi noile clădiri ale Clinicii Multifuncţionale “Dr. Calistrat Grozovici” Corp A şi Corp B.

      Volumetria Clinicii Multifunc[ionale “Dr. Calistrat Grozovici” Corp A şi Corp B

      Clinica Multifuncţională “Dr. Calistrat Grozovici” Corp A şi Corp B va fi tehnologică – modernă – performantă, adaptată la configuraţia terenului, respectând clădirile din imediata vecinătate. Faţadele vor fi lise, pentru evitarea depunerilor de praf.

      Orientată spre viitor, imaginea respectă peisajul şi cadrul construit din vecinatatea apropiată.

      Toate lucrările care vor avea loc pe terenul spitalului, în etape succesive, se vor desfăşura astfel încât, dacă există construcţii spitaliceşti, acestea să funcţioneze în permanenţă, pe toată durata şantierului, fără a diminua capacitatea lor funcţională. De asemenea, cel puţin unul din accesele actuale va fi menţinut liber, pentru o bună funcţionare a unităţii spitaliceşti.

      Înainte de începerea lucrărilor de orice fel, cu impact asupra clădirilor existente şi viitoare ale spitalului, se va proceda la o “etapă pregătitoare” care va asigura următoarele:

      1. A. Remodelarea solului pe porţiunile de teren neconstruit:

         • - delimitarea parcelei de teren destinată construcţiei noii Clinici Multifuncţionale “Dr. Calistrat Grozovici” Corp A şi Corp B,

         • - verificarea planului topografic şi consultarea ADP-ului .

      2. B. Reorganizarea şi prepararea viitoarelor branşamente pentru etapa finală:

      • - electricitate,

      • - evacuarea apelor uzate şi pluviale,

      • - instalaţiile de încălzire,

      • - instalaţiile de produs apă caldă menajeră,

      • - branşamente apă la capacitatea necesară,

      • - branşamente gaz metan etc.,

      • - amplasarea viitoare a fluidelor medicinale,

      • - prepararea eventualelor reţele existente (conform planurilor), în vederea neutralizării/protecţiei lor.

      Pe durata “etapei pregătitoare”, toate instalaţiile actuale necesare vor fi menţinute în stare de funcţionare.

      Toate lucrările, de orice tip, se vor executa conform avizelor obţinute şi conform normelor în vigoare din România.

   2. 2.2. Analiza situa'iei existente şi identificarea deficienţelor

      Institutul Naţional de Boli Infectioase "Prof. Dr. Matei Balş ", Bucureşti este, conform art. 1 din HG nr. 1106/2002, o unitate sanitară de interes naţional. În cadrul institutului funcţionează mai multe secţii, cu un număr total de 680 de paturi, pentru secţiile continue de adulţi şi copii, 20 paturi în 2 secţii pentru spitalizarea de zi (adulţi şi copii), 50 de paturi pentru însoţitori, laboratoare de investigaţii clinice şi paraclinice, 2 secţii de terapie intensivă, un pavilion de administraţie, centru de cercetare şi învăţământ, precum şi spaţii destinate activităţilor medicale conexe şi spaţii tehnice.

      Activitatea institutului se desfaşoară în regim de spital, 24h/24h, 7 zile/săptămână, în cadrul unui ansamblu de clădiri dispuse în sistem pavilionar.

      Institututul Naţional de Boli Infecţioase ”Prof.Dr. Matei Balş”, cel mai mare centru de tratament şi prevenţie a patologiei infecţioase din România, de interes strategic naţional, este structurat în sistem vechi pavilionar. În ultimii ani, câteva dintre clădirile existente au fost renovate şi au fost adăugate altele noi, construite şi concepute conform celor mai noi tehnologii din sectorul medical.

      S-au identificat urmatoarele puncte slabe în situaţia actuală, care conduc la necesitatea investiţiei:

      • - existenţa unor pavilioane cu structură învechită;

      • - număr mare de consultaţii la camera de gardă, care necesită suplimentarea semnificativă a activităţii medicale;

      • - perioade de spitalizare crescute, cauzate de modificări în structura patologiei internate (endocardite, enterocolite cu Cl. dificile, osteodiscite etc.), ale căror costuri nu se regăsesc în valorile DRG primite ("high outliers");

      • - număr relativ mic de paturi, care nu poate satisface întotdeauna necesităţile de îngrijire şi izolare a cazurilor grave;

      • - rată mare de utilizare a paturilor - risc de apariţie a unor infecţii nosocomiale şi imposibilitatea internării unor cazuri noi care necesită internare;

      • - finanţare doar prin sistemul DRG, ceea ce poate duce la un deficit important financiar;

      • - lipsa interconectării pavilioanelor prin căi de acces facile şi rapide, pentru maximizarea accesului şi scurtarea timpilor de

        aşteptare la investigaţiile paraclinice şi de laborator de specialitate;

      • - utilizarea inadecvată a personalului, prin necesitatea suplimentării resurselor umane pentru transportul pacienţilor şi al probelor biologice;

      • - lipsa unui sistem de transport pneumatic al probelor biologice de la nivelul pavilioanelor la laboratoarele centrale.

        La acestea se adaugă şi următoarele ameninţări:

      • - indice mare de prezentabilitate la camerele de gardă (pacienţi neinternaţi), pentru care nu există posibilitatea decontării serviciilor de către CASMB – peste 600 /zi;

      • - migrarea cadrelor medicale şi paramedicale în alte unităţi, sau în străinătate, din cauza condiţiilor de salarizare limitative;

      • - proceduri dificile de înlocuire a unor echipamente medicale depăşite fizic şi moral;

      • - creşterea potenţială a numărului de refugiaţi, care ar pune în circulaţie microorganisme, cu impact asupra sănătăţii publice.

   3. 2.3. Analiza cererii de bunuri 'i servicii, inclusiv prognoze pe termen lung

      Obiectivul propus este în acord cu susţinerea performanţei instituţionale, prin asigurarea continuităţii şi stabilităţii activităţii medicale a entităţilor privind patologia asociată bolilor infecţioase, corelarea activităţii medicale şi ştiinţifice cu alte servicii de medicină.

      Noua clinică creează premise optime pentru tratarea, screeningul, diagnosticarea şi monitorizarea tratamentului şi evoluţiei bolilor infecţioase, a cercetării şi studiilor în domeniu.

      Obiectivele investiţiei propuse în domeniul bolilor infecţioase se regăsesc în cele propuse în Strategia Institutului Naţional de Boli Infecţioase “Prof.Dr. Matei Balş” pentru perioada 2017-2020, care se înscrie la nivel naţional şi internaţional, urmărind să se alinieze recomandărilor venite din partea organismelor competente ale Comisiei Europene privind strategiile de management ale sănătăţii publice.

      Conform Legii nr. 95/2006, privind reforma în domeniul sănătăţii, institutul îndeplineşte rolul de for metodologic (tehnic şi profesional) pentru elaborarea ştiinţifică şi profesională a strategiilor de politică sanitară în domeniul bolilor infecţioase din România, urmărind îmbunătăţirea actului medical şi creşterea calităţii serviciilor medicale adresate cetăţenilor.

      Mileniul III a venit cu o nouă abordare în patologia bolilor infecţioase, abordare tradusă prin înfiinţarea de specialităţi de boli infecţioase în mai mare măsură în ţările Uniunii Europene, precum Austria, Franţa etc.

      În acest context, România beneficiază de întâietate, având o reţea bine structurată de boli infecţioase, reţea coordonată de Institutul National de Boli Infectioase Prof. Dr. Matei Balş.

      Obiectivul investiţiei – Clinica Multifuncţională “Dr. Calistrat Grozovici” Corp A şi Corp B, este cuprins în planul strategic de dezvoltare al Institutului Naţional de Boli Infecţioase "Prof. Dr. Matei Balş” pe perioada 2014-2020.

      Scopul investiţiei este creşterea performanţei clinice şi financiare, prin identificarea practicilor eficiente, utilizarea resurselor adecvate şi furnizarea unui act medical superior, cu cât mai puţine erori, urmate de obţinerea unor avantaje competitive pentru spitalele din sistemul naţional de stat aparţinând Ministerului Sănătăţii, în competiţia de pe piaţa serviciilor de sănătate. Acestea vor fi realizate prin implementarea unor standarde de excelenţă în acordarea îngrijirilor medicale, având la bază componentele cercetării clinice inovatoare. În plan secundar, prin acest proiect va fi consolidat renumele naţional al INBIMB care a devenit în timp, un centru de referinţă pentru rezolvarea problemelor medicale în patologia infecţioasă ale populaţiei din România, crescând puterea de negociere a unor preţuri competitive de la furnizorii din sistemul de sănătate şi capacitatea de atragere de talente medicale tinere, care vor fi motivate să se specializeze la un înalt nivel, în ţara noastră.

      Pentru stabilirea necesităţii şi oportunităţii realizării investiţiei, beneficiarul a întocmit un studiu, în cadrul căruia s-a analizat situaţia existentă şi s-au stabilit măsurile minime, pe care titularul investiţiei trebuie să le ia în considerare pentru buna funcţionare INBIMB, conform normelor actuale naţionale şi europene. Studiul demonstrează avantajele construirii în sistem monobloc, faţă de sistemul pavilionar pentru creşterea performanţei clinice şi financiare şi propune înlocuirea vechilor pavilioane din corpurile C2, C4, C8 şi C14 cu Clinica Multifuncţională “Dr. Calistrat Grozovici” Corp A şi Corp B, obiectivul de investiţii, pentru care se elaborează prezentul Studiu de fundamentare.

      Institutul este acreditat ANMCS, ISO şi RENAR (SREN ISO 9001:2001, 9004:2001, 9001:2008, 9001:2015), afiliat instituţiilor internaţionale de supraveghere a bolilor infecţioase – ECDC (Centrul European de Control al Bolilor) şi Euro AIDS şi face parte din planul internaţional de măsuri privind emergenţa şi reemergenţa bolilor infecto- contagioase (SARS, gripă, febre hemoragice, bioterorism, etc.). Institutul Naţional de Boli Infecţioase “Prof.Dr. Matei Balş” asigură accesul pacienţilor la cel mai recent tip de asistenţă medicală de urgenţă în

      domeniul bolilor infecţioase şi terapie intensivă asociată, atât pentru adulţi cât şi pentru copii. Institutul dispune de aparatură de ultimă generaţie, de înaltă performanţă, minim invazivă pentru pacient, aparatură care permite diagnosticul etiologic precoce şi de mare precizie. Toate aceste caracteristici sunt extrem de importante, în special pentru pacientul critic, a cărui şansă la viaţă depinde de fiecare minut.

      INBIMB este o unitate sanitară de tip monoprofil, clasificat 1M, multipavilionar, şi care îndeplineşte 4 funcţii importante:

      •  asistenţă medicală de specialitate;

      •  cercetare stiintifică;

      •  învaţământ universitar şi postuniversitar

      •  for metodologic în domeniul bolilor infecţioase la nivel naţional.

        Realizarea elementelor de calitate şi în termeni operativi a indicatorilor de performanţă ai managementului INBIMB trebuie să asigure institutului statutul de:

      •  prestator regional şi naţional, activ şi eficient al construcţiei spaţiului academic medical european, în domeniul patologiei infecţioase, recunoscut pentru calitatea actului medical;

      •  centrul naţional de supraveghere a bolilor infecţioase şi HIV/SIDA;

      •  unitate de învăţământ medical superior de renume, universitar, postuniversitar şi academic;

      •  for metodologic naţional în specialitatea bolilor infecţioase şi HIV/SIDA;

      •  centrul de cercetare stiinţifică capabil să emită opinii pertinente pe plan naţional şi internaţional.

      În cadrul planului strategic de dezvoltare a INBIMB 2014 -2020, Proiectul Clinica Multifuncţională “Dr.Calistrat Grozovici” Corp A şi Corp B, reprezintă o prioritate. Planul constă în construirea unei clădiri pentru îndeplinirea cerinţelor actuale privind performanţa profesională şi financiară în sistemul de sănătate, având ca punct focal siguranţa pacienţilor. Pentru realizarea acestui concept este nevoie de o integrare generalizată în structurile deja existente, consideraţiile cele mai importante privind optimizarea condiţiilor hoteliere şi a investiţiilor tehnologice, pentru asigurarea unor costuri operaţionale cât mai scăzute, în vederea corelării lor cu performanţe clinice şi terapeutice mult îmbunătăţite.

3. 3. Prezentarea fluxului de pacienţi

   Fluxul de pacienţi şi circulaţia acestora ar urma să se desfăşoare după cum urmează:

   •  accesul pacienţilor pe targă - pacienţii pe targă provenind din exterior vor ajunge în zona de recepţie a ambulanţelor şi urgenţelor şi vor fi transferaţi după înregistrare în secţiunile funcţionale corespunzătoare;

   •  circulaţia pacienţilor pe targă - în interiorul clinicii, pacienţii pe targă vor fi transportaţi pe mai multe circuite în funcţie de necesităţile de îngrijire;

   •  circulaţia mixtă – pacienţii pe targă, în stare normală de supraveghere sunt transportaţi spre saloanele de cazare, sau în funcţie de necesităţi spre alte sectoare clinice;

   •  circulaţia pacienţilor ambulatorii - accesul pacienţilor ambulatorii se va face prin holul principal către funcţiunile de consultaţii sau către saloanele de cazare;

   •  circulaţia personalului medical - personalul medical circulă de regulă în toate încăperile, cu anumite restricţii impuse de măsurile de igienă ce trebuie respectate; zonele cu restricţii de circulaţie destinate personalului medical sunt dotate cu vestiare suplimentare (exemplu: bloc operator, ATI, sterilizare, sisteme cu SAS);

   •  circulaţia materialului medical şi a cărucioarelor pentru transportul mesei pacienţilor - aceasta este o circulaţie mixtă care leagă zona logistică (farmacie, depozite, ateliere etc.) cu secţiunile funcţionale şi cu cazarea spitalului;

   •  circulaţia vizitatorilor - această circulaţie va fi separată fizic de circulaţia pacienţilor pe targă şi circulaţia logistică;

   •  circulaţia din zona logistică - circulaţia aferente zonei logistice vor fi separate astfel:

     • o circulaţie curată – livrări materiale sterile, farmacie, alimente, lenjerie curată etc.,

     • o circulaţie murdară – evacuarea deşeurilor, circuitul de rufe murdare, accesul la ateliere şi spaţii tehnice;

   •  ascensoare - ascensoarele vor fi prevăzute pentru deservirea tuturor etajelor conform necesităţilor spitalului şi în funcţie de studiul de trafic realizat de fiecare participant la licitaţie, repartizate după cum urmează:

     • o ascensoare pentru public şi personalul medical – 8 ascensoare de 600 kg,

     • o ascensoare pentru pacienţi pe targă – 6 ascensoare de 2000 kg,

     • o ascensoare pentru personal, transportul materialelor şi al cărucioarelor cu mâncare, produse farmaceutice, lenjerie curată etc. – 4 ascensoare de 2600 kg,

     • o ascensor pentru personalul de întreţinere, transportul materialelor folosite, paturi murdare, lenjerie murdară, gunoaie/deşeuri etc. – 2 ascensoare de 2600 kg.

4. 4. Principalele caracteristici tehnice, financiare şi contractuale ale proiectului Clinica Multifunc'ională “Dr. Calistrat Grozovici” Corp A 'i Corp B

   1. 4.1. Descrierea tehnică a proiectului

      Particularită[i ale amplasamentului

      Institutul Naţional de Boli Infecţioase "Prof. Dr. Matei Balş" este amplasat în zona limitrofă inelului central al municipiului Bucureşti, în sectorul 2, în apropierea şos. Ştefan cel Mare şi face parte dintr-o zonă mixtă de servicii publice.

      Vecinătăţi:

      • - la sud: Spitalul Clinic Colentina, cu care împarte terenul deţinut în baza actului de donaţie din partea domnitorului Grigore Ghica, din aprilie 1858,

      • - la vest, nord-vest şi parţial nord: Parcul Circului,

      • - la nord parţial: loturi de locuinţe private,

      • - la est: str. Dr. Calistrat Grozovici.

        Terenul ocupat de INBI "Prof. Dr. Matei Balş", teren ce aparţine statului român are suprafaţa totală de 31810 mp (din măsurători), iar suprafaţa construită existentă este de 8360mp. Terenul aferent viitoarei construcţii, care face obiectul acestui proiect ocupă în cadrul lotului general pe care îl deţine INBI "Prof. Dr. Matei Balş", o suprafaţă de cca. 7000 mp, reprezentând zona ce va fi afectată de lucrări subterane şi supraterane. Delimitarea zonei de teren afectată de lucrări, în cadrul amplasamentului general, ţine cont de următoarele:

        • - limitele laterale ale proprietăţii,

        • - retragerile minime faţă de clădirile învecinate existente pe amplasament,

        • - lucrările de săpături şi sprijiniri, la nivelul terenului,

        • - păstrarea pe toată durata execuţiei a accesului facil la pavilioanele existente,

        • - amenajările exterioare preconizate la finalizarea lucrărilor,

        • - surse de poluare existente în zonă.

      Având în vedere amplasamentul, sursele de poluare sunt cele obişnuite, care sunt existente în întreg oraşul, la care se adaugă deşeurile specifice spitalelor. Pentru protecţia mediului se vor lua toate măsurile necesare, descrise în cadrul capitolelor următoare.

   2. 4.2. Situaţia de ansamblu actuală

      Suprafaţă teren St = 31.810 mp. Aria construită existentă = 8.908 mp.

      Aria desfaşurată existentă = 31.644 mp. POT existent = 28%

      CUT existent = 1

      Regim de înalţime maxim existent = S P 4E 5Er.

      Descrierea configuraţiei funcţionale şi spaţial - volumetrice a clădirilor existente

      Pe suprafaţa terenului ce va fi afectat de lucrări şi în directă vecinătate, se află în prezent mai multe corpuri de clădire, dintre care unele se vor desfiinţa deoarece nu mai corespund cerinţelor actuale.

      Corpurile care nu mai corespund cerinţelor funcţionale şi vor fi desfiinţate (există autorizaţii de desfiinţare) au următoarele caracteristici:

      •  C2 - pavilion nr. 6 (autorizaţie de desfiinţare nr. 207/6G din 27.04.2011) cu regim de înălţime la nivel de parter, aria construită de 1271 mp, aria desfăşurată 1.271 mp;

      •  C4 - pavilion nr. 2 (autorizatie de desfiinţare nr. 569/27G din 02.11.2017 comună pentru pavilioanele C4, C8 şi C14) cu regim de înălţime parter, aria construită şi aria desfăşurată de 368 mp;

      •  C8 - pavilion nr. 1 cu regim de înălţime parter, aria construită şi aria desfăşurată de 368 mp;

      •  C14 - pavilion genetică moleculară cu regim de înalţime S P, aria construită de 163 mp şi aria desfăşurată de 281 mp;

      •  celelalte corpuri se menţin în forma actuală.

      Situaţia existentă a clădirilor din incintă este următoarea:

      Cod constr.	Suprafa'a construită la sol (mp)	Men'iuni
      C1	37	Post control - Parter; Sc.desf.=37mp
      C2	1271	Pavilion nr.6 - parter; Sc.desf.=1271mp Autorizaţie de desfiinţare nr. 207/6G din 27.04.2011
      C3	433	Pavilion administrativ - P 2E; Sc.desf.=1299mp
      C4	368	Pavilion nr.2 - Parter; Sc.desf.=368mp; Autorizaţie de desfiinţare nr. 569/27G din 02.11.2017
      C5	386	Pavilion nr.3 - P 2E M; Sc.desf.=1544mp
      C6	749	Bloc alimentar _Ss P 1E; Sc.desf.=2247mp
      C8	368	Pavilion nr.1 - Parter; Sc.desf.=368mp; Autorizaţie de desfiinţare nr. 569/27G din 02.11.2017
      C9	82	Post trafo - Parter; Sc.desf.=82mp
      C10	1946	Pavilion nr.4; Sc.desf.=9775mp. Se compune din tronsoanele: A1 - Ss P 2E, A2 - Ss P 3E M, A3 - Ss P 3E M (extinsă peste C31 beci de zarzavat, care implicit s-a desfiinţat), B1 - Ss P 3E M, B2 - Ss P 3E M
      C11	770	Pavilion nr.5 - Ss P 3E M; Sc.desf.=4615mp
      C12	12	Tanc apă - construcţie subterană; Sc.desf.=12mp
      C13	82	Sera - Parter; Sc.desf.=82mp
      C14	163	Pavilion Genetică moleculară-S P; Sc.desf.=326mp. Autorizaţie de desfiinţare nr. 569/27G din 02.11.2017
      C15	357	Spălătorie - P 1E; Sc.desf.=714mp
      C16	39	Sera mică - parter; Sc.desf.=39mp
      C17	12	Coş incinerator cu instalaţia de incinerare a deşeurilor medicale - dezafectată; Sc.desf.=12mp
      C18	581	Spaţii de învăţământ şi cazare (fosta arhiva) - Ds P 3E; Sc.desf.=2950mp
      C19	34	Depozit tuburi de oxigen - Parter; Sc.desf.=34mp

      C21	126	Atelier - Parter; Sc.desf.=126mp
      C22	154	Atelier - Parter; Sc.desf.=154mp
      C23	71	Atelier - Parter; Sc.desf.=71mp
      C24	121	Atelier - Parter; Sc.desf.=121mp
      C26	7	Magazie - Parter; Sc.desf.=7mp
      C27	63	Magazie - Parter; Sc.desf.=63mp
      C28	10	Magazie - Parter; Sc.desf.=10mp
      C29	22	Magazie - Parter; Sc.desf.=22mp
      C30	12	Magazie - Parter; Sc.desf.=12mp
      C32	43	Depozit ambalaje - Parter; Sc.=43mp
      C33	41	Anexa provizorie - Parter; Sc.desf.=41mp
      Total	Ac=8908mp	Ad=31644mp

      Date climatice şi particularită[i de relief

      Clima este temperat continentală, cu veri fierbinţi şi ierni deseori aspre, regimul temperaturii aerului fiind în general diferit pentru zona propriu zisă a oraşului, comparativ cu arealele din exteriorul acestuia.

      În zonele Floreasca, Tei şi Pantelimon temperatura medie anuală a fost de 10,5° cu vânturi puternice uneori, cu un grad scăzut de poluare comparativ cu centrul, cu frecvente apariţii ale ceţii şi un volum de precipitaţii sub 500 – 600 mm pe an.

      Datorită caracteristicilor climatice, sectorul 2 suferă de un deficit de umiditate, faţă de valoarea medie optimă, fapt ce creează o stare de disconfort fizic.

      Acest deficit de umiditate a fost compensat în parte, prin crearea salbei de lacuri din zona orăşenească, care favorizează evaporararea apei şi umidifică aerul în zonele învecinate

      Referitor la reţelele edilitare în amplasament, care ar necesita relocare/protejare, în măsura în care pot fi identificate, se va realiza un releveu exact al acestora, urmând ca ele să aibă un traseu unic, cât mai simplu şi protejat.

      studiu geotehnic preliminar

      Caracteristici geofizice ale terenului din amplasament - extras din

      Din punct de vedere al categoriei de importanţă conform clasificărilor din cap. 3 din normativul P11-1/2013 construcţiile se încadrează în categoria II. Construcţiile au fost proiectate şi executate în anul 1930.

      Valoarea de vârf a acceleraţiei terenului pentru cutremur având IMR = 100 ani = 0,24 şi perioada de control (colt) a spectrului de răspuns Tc = 1,6sec.

      În conformitate cu STAS nr. 11100/77 oraşul Bucureşti se află în zona gradului 81 macroseismic după scara Richter, iar STAS-ul nr. 6054/77 indică adâncimea de îngheţ pentru Bucureşti la 80-90 cm.

      Datele preliminare asupra naturii terenului de fundare şi presiunea convenţională

      •  conform studiu geotehnic

        Nivelul maxim al apelor freatice

      •  apele subterane sunt în strânsă legătură cu caracteristicile morfologice şi constituţia geologică a solului;

      •  adâncimea la care se găseşte pânza de apă freatică variază în general, în funcţie de caracteristicile reliefului şi depozitelor acvifere;

      •  pânza de apă freatică din zonă se află la adâncimi cuprinse între 20 şi 30 de metri.

      Clinica Multifuncţională “Dr. Calistrat Grozovici” corp A şi corp B din incinta INBI "Prof. Dr. Matei Balş", va ocupa o suprafaţă de teren de aproximativ 8800mp, în zona de est a incintei INBIMB şi va fi amplasată astfel:

      Corpul A:

      • - la est: pe limita de proprietate dinspre str. C. Grozovici,

      • - la nord: retras cu 8,30 m, faţă de limita proprietăţii,

      • - la sud: retras la 15 m, faţă de limita proprietăţii,

      • - la vest: alipit pavilionului 3.

        Corpul B:

        -la est: retragere de 27,30m, faţă de limita dinspre stradă,

      • - la nord: alipit parţial de Corpul A şi de Corpul C6 existent, la minim 14,70 m de Corpul C5,

      • - la sud: alipit parţial de Corpul C3, faţa de care se va crea o curte de minim 3 m,

      • - la vest: retragere minim 8 m, faţă de Corpul C10.

      Norme şi normative în vigoare ce definesc domeniul

      • - Legea 95/2006, privind reforma în domeniul sănătăţii, republicată cu completările şi modificările ulterioare, Titlul VII, Spitalele,

      • - Hotărârea nr. 1028 din 18 noiembrie 2014, privind aprobarea Strategiei naţionale de sănătate 2014-2020 şi a Planului de acţiuni pe perioada 2014-2020, pentru implementarea Strategiei naţionale;

      • - HG nr. 144/2010, privind organizarea şi funcţionarea Ministerului Sănătăţii, cu completarile şi modificările ulterioare;

      • - Hotărârea nr. 907 din 29 noiembrie 2016, privind etapele de elaborare şi conţinutul-cadru al documentaţiilor tehnico-economice aferente obiectivelor /proiectelor de investiţii finanţate din fonduri publice;

      • - Legea nr. 500/2002, privind finanţele publice, cu modificările ulterioare;

      • - Ordin Nr. 1232 din 9 octombrie 2006, pentru aprobarea Normelor privind suspendarea activităţii spitalelor, care nu respectă condiţiile prevăzute de autorizaţia sanitară de funcţionare;

      • - Ordinul nr. 914/2006 pentru aprobarea normelor privind condiţiile pe care trebuie să le îndeplinească un spital, în vederea obţinerii autorizaţiei sanitare de funcţionare;

      • - Ordin Nr. 1101/2016 din 30 septembrie 2016, privind aprobarea Normelor de supraveghere, prevenire şi limitare a infecţiilor asociate asistenţei medicale în unităţile sanitare;

      • - Normativ NP-015-1997, privind proiectarea şi verificarea construcţiilor spitaliceşti şi a instalaţiilor;

      • - Normativ NP-021-1997, privind proiectarea de dispensare şi policlinici pe baza exigenţelor de performanţă;

      • - Normativ privind siguranţa la foc a construcţiilor P118/1999, P118- 2/2013, P118-2/2015;

      • - Normativ NP 127-2009 privind securitatea la incendiu a parcajelor subterane pentru autoturisme;

      • - Normativ NP 051-2012 privind adaptarea clădirilor civile şi spaţiului urban la nevoile individuale ale persoanelor cu handicap;

      I7-2011 - Normativ pentru proiectarea, execuţia şi exploatarea instalaţiilor electrice aferente clădirilor;

      NTE 007/08 - Normativ pentru proiectarea şi executarea reţelelor de cabluri electrice;

      Normativ privind metodologia de calcul al curenţilor de scurtcircuit în reţelele electrice cu tensiunea sub 1 kV - NTE 006/06/00;

      NP-061-02 - Normativ pentru proiectarea şi executarea sistemelor de iluminat artificial din clădiri;

      Norme de prevenire şi stingere a incendiilor la proiectarea şi executarea construcţiilor, instalatiilor şi a altor amenajări;

      Legea 10/1995 privind calitatea în construcţii, republicată cu completările şi modificările ulterioare;

      C 56-2000 - Normativ pentru verificarea calităţii lucrărilor de construcţii şi a instalaţiilor;

      NP I18/1/2001 - Normativ pentru proiectarea şi executarea instalaţiilor de telecomunicaţii şi semnalizare din clădirile civile şi de producţie;

      NP I18/2/2002 - Normativ pentru proiectarea şi executarea instalaţiilor de semnalizare a incendiilor şi a sistemelor de alarmare contra efracţiei din clădiri;

      Legea nr. 333/2003 privind paza obiectivelor, bunurilor, valorilor şi protecţia persoanelor, republicată cu completările şi modificările ulterioare;

      HG 301/2012 - Normelor metodologice de aplicare a Legii nr. 333/2003 privind paza obiectivelor, bunurilor, valorilor şi protecţia persoanelor.

      SR EN 54. Sisteme de detecţie şi alarmă la incendiu;

      Legea nr.307/2006 privind apărarea împotriva incendiilor;

      Norme generale de prevenire şi stingere a incendiilor, aprobate prin ordin MAI nr. 163/28.02.2007;

      EIA/TIA-568-A (Commercial Building Telecommunications Cabling Standard) si specificaţiile TSB 36 si TSB 40A;

      EIA/TIA-569 (Commerical Building for Telecommunicatios Pathways and Spaces);

      EIA/TIA-606 (The Administration Standard for The Telecommunications Infrastuctures of Commercial Buildings); Legea 319/2006 – Legea securităţii şi sănătăţii muncii şi norme metodologice de aplicare, cu modificările ulterioare;

      Instrucţiuni proprii interne de securitatea şi sănătatea muncii, pentru transportul şi distribuţia energiei electrice IPI – 2007 şi altele.

      Prezentarea investiţiei Clinica Multifuncţională “Dr. Calistrat Grozovici” Corp A şi Corp B şi a caracteristicilor principale ale construcţiei (anexă):

      Corp A:

      Aria construită = 2444 mp,

      Aria construită desfăşurată = 27520 mp, Regim de înălţime = 2S P 2E 3-7Er,

      Categoria de importanţă – B (cf. H.G.R.NR.766-1997), Clasa de importanţă – I (cf. Normativ P100-1/2013),

      Grad de rezistenţă la foc – I (cf. P118-1999, P118-2/2013, P118- 3/2015),

      Nr. comp. incendiu - 2 (cf. Normativ P118-1999, P118-2/2013, P118-3/2015),

      Nr. locuri de parcare – 278, Nr. paturi – 256,

      Nr.unităţi bloc operator – 5.

      Corp B

      Aria Construită = 3533 mp, Arie desfăşurată = 23685,6 mp,

      Regim de înalţime maxim = 2S P 5E 6-8Er, Categoria de importanţă - B (cf. H.G.R.NR.766-1997), Clasa de importanţă - I (cf. Normativ P100-1/2013),

      Grad de rezistenţă la foc - I (cf. P118-1999, P118-2/2013, P118- 3/2015),

      Nr. comp. incendiu - 2 (cf. Normativ P118-1999, P118-2/2013, P118-3/2015),

      Nr. locuri de parcare – 190, Nr.paturi – 380.

      Clinica Multifuncţională “Dr. Calistrat Grozovici” Corp A şi Corp B este o construcţie publică formată din 2 corpuri de clădire, A şi B, cu funcţiune de clinică medicală şi cercetare. Construcţia va avea regim de înalţime maxim 2S P 8E.

      Structura de rezistenţă propusă este cu diafragme în conlucrare cu cadre de beton armat. Pentru subsoluri se propune o incinta de piloni foraţi. Radierul de beton armat se va rezema pe incinta de piloţi foraţi.

      Structura subsolurilor va avea rigiditatea mult sporită faţă de suprastructură. Armaturile folosite au clasa de ductilitate C.

      Descrierea activităţilor şi funcţiunilor Corp A:

      • - hol general de recepţie,

      • - urgenţă - cazare temporară de 6 paturi/internări/externări,

      • - cabinet consultaţii/ birouri medici/ 5 camere medici de gardă,

      • - imagistică,

      • - centru de radioterapie,

      • - sterilizare,

      • - morgă,

      • - capelă

      • - farmacie,

      • - 6 unităţi de cazare de 30 de paturi fiecare,

      • - 1 unitate de cazare de 26 de paturi,

      • - 1 unitate ambulatoriu de 18 paturi,

      • - 2 unităţi ATI cu 16 paturi fiecare,

      • - bloc operator cu 5 săli şi 2 paturi ATI cardio/neuro,

      • - spaţii diverse/logistice /tehnice,

      • - amfiteatru cu 250 locuri, săli de cursuri pentru studenţi, săli de şedinţe,

      • - heliport - platforma va fi instalată pe ultima terasă a noului spital pentru a permite aterizarea elicopterelor sanitare pentru cazuri de urgenţă.

        Corp B

      • - hol de receptie, circulaţii aferente circuitului medical, circulaţii separate pt. vizitatori,

      • - serviciul internări/externări,

      • - ambulatoriu,

      • - cabinet consultaţii/birouri medici - 23 incinte,

      • - camere medici de gardă - 6 incinte,

      • - laboratoare, camere recoltări şi analize probe – 27 incinte,

      • - cabinete asistente - 26 cabinete,

      • - camere infirmiere - 15 camere,

      • - spaţii cazare - 125 rezerve cu 2 paturi şi 130 rezerve cu un pat (total 380 paturi),

      • - camere raport studenţi – 15 unităţi,

      • - spaţii pentru vizitatori,

      • - vestiare personal medical,

      • - farmacie,

      • - cameră sterilizare - 6 unităţi,

      • - bloc cercetare cu laboratoare/cabinete/spaţii auxiliare pe grupuri de cercetare - 24 unităţi,

      • - spaţii diverse/logistică, ateliere de întreţinere şi reparaţii

        -spaţii tehnice (centrală termică, centrale de ventilaţie şi climatizare, grup electrogen, tablou electric general, cameră tratare ape uzate etc.),

      • - adăpost de protecţie Civilă (ALA),

      • - parcare pentru 190 autoturisme etc .

      Situa[ia existentă a utilită[ilor şi analiza de consum;

      Clădirile dispun de toate utilităţile.

      Pentru buna funcţionare, clădirile sunt prevăzute cu instalaţiile curente necesare:

      • - alimentarea cu apă şi canalizarea apelor menajere se va realiza prin racordarea la reţelele existente în incintă ;

      • - alimentarea cu caldură se va face prin racord la punctul termic din incintă, cu măsuri de adaptare la conceptul casa verde;

      • - energia electrică va fi asigurată prin racordarea la posturile de transformare noi ce urmează a fi instalate;

      • - alimentarea cu gaze naturale se va face prin racordarea la reţelele existente în incintă;

      • - deşeurile industriale reciclabile vor fi preluate de o firmă specializată;

      • - deşeurile medicale vor fi eliminate conform contractului de prestări servicii de colectare, transport şi eliminare finală a deşeurilor periculoase medicale încheiat cu o firma specializată;

      • - colectarea, transportul şi eliminarea finală a substanţelor chimice periculoase se va face de către firma specializată;

      • - alimentarea cu oxigen se va face prin racordarea la staţia de oxigen existentă;

      • - staţia de clorinare va rămâne pe acelaşi amplasament şi i se va mări capacitatea în funcţie de necesarul rezultat din calcul,

      • - microclimatul va fi asigurat prin funcţionarea instalaţiilor de climatizare, cu respectarea prevederii Legii nr. 84/1993 şi ale Ordinului 536/1997 emis de Ministerul Sănătăţii.

      Impactul asupra mediului

      Respectându-se cerinţele de securitate în vigoare, noile clădiri prezintă un impact nesemnificativ asupra mediului înconjurator.

      Implementarea conceptului de “casă verde” asigură eficienţă energetică ridicată, consum de apă redus, confort interior sporit şi emisii reduse de noxe, minimizarea impactului asupra mediului înconjurător şi maximizarea stării de bine a utilizatorilor.

      Pentru desfaşurarea activităţii în condiţii de securitate sunt respectate prevederile aplicabile din standardul SR ISO 15190/2005.

      Substanţele cu regim toxic şi precursorii de droguri se păstrează în spaţii securizate conform legislaţiei în vigoare.

      Accesul în spaţiul de lucru este permis personalului autorizat, numai în timpul programului de lucru.

      În situaţiile în care se impune, sau este necesară prezenţa din exterior, accesul se efectuează pe o perioadă determinată şi numai în prezenţa unui angajat.

      Accesul pacienţilor este permis numai în spaţiile destinate acestora şi numai în timpul programului de lucru.

      Reprezentantul legal este obligat să asigure instituirea măsurilor de pază, prin introducerea sistemelor de alarmă împotriva efracţiei, corespunzatoare importanţei şi specificului obiectivelor şi bunurilor ce trebuie păzite.

   3. 4.3. Descrierea fluxurilor medicale 'i a dotării cu echipamente

      Documentaţia tehnică întocmită până în prezent stă la baza dotării cu echipamente specifice a departamentelor şi secţiilor medicale din cadrul reorganizării spaţiale şi funcţionale a Institutul Naţional de Boli Infecţioase “Prof. Dr. Matei Balş” şi a construirii Clinicii Multifuncţionale “Dr. Calistrat Grozovici” Corp A şi Corp B.

      Criteriile de igienă şi asepsie, specifice unităţilor spitaliceşti, vor fi determinante în alegerea soluţiilor funcţionale şi tehnologice, atât pentru întregul spital, cât şi pentru fiecare dintre sectoarele şi compartimentele medicale.

      Principiile utilizate în alcătuirea spaţiilor şi structurarea compartimentelor funcţionale, pe baza criteriilor de igienă şi asepsie vor fi următoarele:

      •  segregarea spaţiilor medicale, după riscul de contaminare acceptat (septice, aseptice, sterile);

      •  diferenţierea circuitelor (medicale/nemedicale, septice/aseptice, deschise/închise etc.);

      •  interpunerea de bariere – filtre de control şi igienizare – la trecerile între zone cu potenţial diferit de contaminare;

      •  utilizarea de echipamente şi instalaţii speciale pentru tratarea, curăţarea, dezinfectarea tuturor componentelor mediului ambiental spitalicesc, care pot constitui suport de transmitere a infecţiilor (aer, apă, afluenţi, persoane, alimente, produse farmaceutice, instrumente, lenjerie etc.)

      Schema de grupare a unităţilor funcţionale are la bază sistematizarea acestora după categoriile de utilizatori (pacienţi, personal medical, personal paramedical, însoţitori, aparţinători şi vizitatori, studenţi, cursanţi) şi tipurile de activităţi (medicale – consultaţii, investigaţii, tratamente; complementare procesului medical propriu-zis – supraveghere şi asistare bolnavi, studiu şi documentare, elaborare şi înregistrare documente medicale, sterilizare) şi va fi folosită la structurarea temelor de proiectare.

      La amplasarea compartimentelor funcţionale în cadrul spitalului şi organizarea circuitelor, se va ţine cont de anumite criterii:

      • - modul de amplasare a compartimentelor funcţionale,

      • - gradul de accesibilitate, în funcţie de categoriile de utilizatori,

      • - sistemul de relaţii cu celelalte compartimente şi sectoare,

      • - poziţia optimă în raport cu accesul şi circulaţiile comune ale clădirii,

      • - alte restricţii speciale.

        Gruparea pe zone trebuie să urmărească separarea unităţilor funcţionale ce prezintă incompatibilităţi de desfăşurare în aceleaşi spaţii şi să conducă la diferenţierea naturală a circuitelor care trebuie protejate. În cadrul unora dintre zone sunt necesare diferenţieri de subzone, în funcţie de gradarea unor criterii (subzone septice/aseptice, subzone pentru personal/pentru pacienţi).

        Conform normativelor pentru spitale, lista principalelor grupe şi funcţiuni (sectoare), respectiv lista unităţilor funcţionale componente (compartimente), este următoarea:

        • - A. Sector spitalizare

          • - A1. Secţii medicale cu paturi compuse din unităţi de îngrijire;

          • - A2. Unitate de spitalizare de zi (după caz);

          • - A3. Serviciul de primire şi externare a bolnavilor.

        • - B. Sector ambulatoriu (pentru pacienţi neinternaţi)

          • - B1. Cabinete de consultaţii şi tratamente;

          • - B2. Compartiment de evidenţă medicală, programare, informare.

        • - C. Servicii tehnico-medicale de diagnostic şi tratament

          • - C1. Sector de intervenţii - tratamente aferente bolnavilor spitalizaţi:

            C1a) Bloc operator,

            C1b) Serviciu de anestezie şi terapie intensivă (ATI), C1c) Bloc de naşteri;

          • - C2. Sector de investigaţii - explorări funcţionale (comun pentru bolnavi spitalizaţi şi ambulatorii):

            C2a) Laborator de analize medicale, C2b) Laborator de radiodiagnostic, C2c) Laborator de explorări funcţionale, C2d) Laborator de anatomie patologică,

            C2e) Laborator de medicina nucleară (după caz);

            - C3. Sector de terapie (pentru bolnavi spitalizaţi şi ambulatorii):

            C3a) Serviciu de urgenţe,

            C3b) Serviciu de recuperare medicală şi fizioterapie, C3c) Compartiment de epurare renală,

            C3d) Compartiment de radioterapie (după caz). C3e) Compartiment de psihoterapie şi ergonomie (după caz),

            C3f) Alte compartimente de terapie specială în funcţie de structura medicală a spitalului;

          • - C4. Servicii tehnico-medicale auxiliare (nu se adresează direct pacienţilor):

            C4a) Serviciu de sterilizare central, C4b) Farmacie,

            C4c) Bancă (punct) de sânge, bănci de ţesuturi (după caz),

            C4d) Anatomie Patologică (Prosectura/morga).

        • - D. Servicii gospodăreşti

          • - D1. Bucătărie, oficii alimentare şi depozite de alimente;

          • - D2. Spălătorie şi depozite de lenjerie;

          • - D3. Staţie de decontaminare – centrală de paturi.

        • - E. Conducere medicală şi administraţie

          • - E1. Conducere medicală;

          • - E2. Birouri administrative;

          • - E3. Serviciu de evidenţă medicală şi arhive;

          • - E4. Compartiment de prelucrare a informaţiilor şi documentelor;

          • - E5. Sală de întruniri.

        • - F. Servicii anexe pentru personal

          • - F1. Vestiare pentru personalul medical şi tehnic;

          • - F2. Punct de documentare medicală (bibliotecă).

        • - G. Spaţii sociale şi anexe pentru pacienţi, aparţinători, vizitatori

          • - G1. Garderobă;

          • - G2. Serviciu de informaţii şi relaţii;

          • - G3. Bufet şi puncte de vânzare (florărie, cadouri, ziare);

          • - G4. Diverse prestaţii - frizerie, coafură, poşta (după caz);

          • - G5. Capela.

        • - H. Servicii tehnico-utilitare

          • - H1. Centrale şi staţii tehnice: H1a) Centrală termică,

            H1b) Uzină de apă şi hidrofor,

            H1c) Post de transformare şi grup electrogen, H1d) Centrale de ventilaţie şi tratare a aerului, H1e) Centrală frigorifică (după caz),

            H1f) Staţii pentru oxigen, aer comprimat, alte fluide medicinale,

            H1g) Centrală telefonică,

            H1h) Staţii pentru comunicare internă (TV cu circuit închis, căutare de persoane, radioficare),

            H1i) Staţii de pompare şi tratare efluenţi, H1j) Staţii tehnice pentru maşini ascensoare,

            H1k) Staţii tehnice aferente unor echipamente medicale,

            H1l) Alte staţii tehnice aferente instalaţiilor (puncte de distribuţie, camere tablouri electrice, galerii de vizitare etc.,

            H1m) Sistem complet integrat casă verde, H1n) Sistem de spitalizare digitalizat integrat;

          • - H2. Dispecerate pentru supraveghere, control şi avertizare asupra funcţionării echipamentelor şi instalaţiilor;

          • - H3. Serviciu de întreţinere şi service aparatură (ateliere);

          • - H4. Depozite diverse;

          • - H5. Staţie de colectare şi tratare a deşeurilor solide;

          • - H6. Garaje;

          • - H7. Control poartă.

            Atât la proiectarea, cât şi la amenajarea spitalului se recomandă aplicarea simultană a criteriilor de organizare spaţial-funcţională, ceea ce conduce la un model general de zonare, model valid atât la spitalele generale, cât şi la unele spitale de specialitate, după cum urmează:

        • - zona "curată" din punct de vedere al condiţiilor igienico-sanitare: cu compartimente adresate numai pacienţilor spitalizaţi, cu cerinţe severe privind igiena şi asepsia, recomandabil a fi amplasate departe de circulaţia principală a spitalului, include:

          1. a) blocul operator, serviciul ATI, sterilizarea centralizată,

          2. b) secţiile medicale cu paturi;

        • - zona "murdară" (sau cu subzone "murdare") din punct de vedere al condiţiilor igienico-sanitare: este încadrată astfel încât constituie zona de interfaţă a spitalului în relaţia cu serviciile tehnice şi de prestaţii ale localităţii, cu unităţile furnizoare de materiale şi produse, cu diverse reţele edilitare. Această zonă cuprinde compartimente strict separate de zonele cu cerinţe de asepsie, închise accesului pacienţilor şi altor categorii de personal, în afara celui propriu, amplasate de regulă la demisolul (parterul) clădirilor spitalicesti, precum şi în construcţii anexe izolate, şi include următoarele:

          1. a) unele servicii tehnico-medicale (anatomie patologică, farmacie),

          2. b) zona gospodărească,

          3. c) servicii tehnice;

        • - zona "neutră" din punct de vedere al condiţiilor igienico-sanitare: este încadrată astfel încât reprezintă interfaţa spitalului, pe componenta medicală, în relaţia cu pacienţii, aparţinători şi vizitatori şi are deschidere directă spre căile de circulaţie auto şi pietonale din zona publică a incintei spitaliceşti. Compartimentele încadrate în această zonă se recomandă a fi amplasate la parter sau mezanin şi includ:

          1. a) serviciul de urgenţă;

          2. b) secţia de spitalizare de zi;

          3. c) ambulatoriul spitalului;

          4. d) serviciul de primire - internări şi externări;

        • - zona "intermediară" din punct de vedere al condiţiilor igienico- sanitare: compartimentele grupate în această zonă ocupă poziţii intermediare în ierarhia bazată pe condiţii igienico-sanitare, cu precizarea că zona laboratoarelor şi zona administraţiei sunt segregate accesului pacientilor sau aparţinătorilor, cu excepţia spaţiilor de relaţii (punctul de recoltare şi, respectiv, secretariatul), şi se vor amplasa periferic, faţă de zonele de circulaţie principale ale acestor utilizatori.

          Zona neutră include următoarele compartimente şi servicii:

          1. a) laboratoarele;

          2. b) serviciul centralizat şi unităţile de explorări funcţionale;

          3. c) serviciul centralizat şi unităţile de roentgendiagnostic;

          4. d) administraţia şi serviciile anexe pentru personal.

        • - zonele bloc operator şi ATI (inclusiv departamentul de sterilizare centrală);

        • - zona de spitalizare (secţiile medicale cu paturi) vor fi amplasate la nivelurile superioare ale clădirii, la distanţă de circulaţiile comune, peste parter, deoarece acestea sunt destinate pacienţilor spitalizaţi, cu cerinţe severe privind igiena şi asepsia.

      Corpul A

      Blocul operator va fi amplasat la etajul 2, împreună cu staţia centrală de sterilizare şi cu o unitate ATI de două posturi, special destinat cardiologiei, iar secţia de ATI va fi amplasată la etajul 3 (în corespondenţă pe verticală cu amplasarea blocului operator).

      Secţiile medicale vor fi dispuse pe etajele 1, 4, 5 şi 6.

      •  Blocul operator grupează toate sălile de operaţii necesare diverselor specialităţi (profiluri) medicale. În spitalele generale, profilurile medicale care utilizează blocul operator sunt: chirurgia generală, ortopedia, traumatologia şi arşii, cardiologia, gastroenterologia, urologia, obstetrica, ginecologia, oftalmologia, ORL, pediatria, oncologia şi serviciul de urgenţă.

        În funcţie de numărul de paturi chirurgicale şi ţinând seama de specificul activităţilor medicale, pentru unele secţii (compartimente) se pot prevedea săli de operaţii proprii în afara blocului operator centralizat, cum este cazul pentru secţia de obstetrică-ginecologie, secţia de oftalmologie, secţia de ORL, compartimentul de arşi, serviciul de urgenţă. Dimensionarea blocului operator, respectiv determinarea numărului necesar de săli de operaţie, se face prin raportare la numărul de paturi din secţiile şi compartimentele cu profil chirurgical care îl

        utilizează:

        1. a) o sală de operaţie pentru 30-35 de paturi chirurgicale;

        2. b) o sală de operaţie pentru 25 de paturi pentru specialităţi chirurgicale (transplant, arşi).

        În funcţie de mărimea şi structura medicală a spitalului, blocul operator centralizat poate grupa 2-10 săli de operaţie.

        Amenajarea spaţial-funcţională pentru blocurile operatorii diferă în funcţie de mărimea acestora. Sunt considerate blocuri operatorii mici cele cu 2-4 săli de operaţie, iar blocurile operatorii mari sunt cele cu mai mult de 6 săli de operaţie.

        Dispunerea spaţiilor şi organizarea circuitelor în interiorul blocului operator se vor face pe principiul zonării, după cerinţele de asepsie, trecerea făcându-se gradat dinspre spaţiile "neutre" (condiţii igienico- sanitare obişnuite pentru sectorul sanitar), prin cele "curate" (cu condiţionări igienice speciale), la cele aseptice:

        1. a) zona filtrelor de acces şi zona funcţiunilor anexe (protocol operator, secretariat, punct de transfuzii, laborator pentru determinări de urgenţă etc.) fac parte din zona "neutră";

        2. b) zona "curată" cuprinde camera de pregătire preoperatorie a bolnavilor, camera de trezire a bolnavilor, spaţiul de lucru al asistenţilor medicali, camera de odihna pentru medici, camera de gipsare, zona de depozitare materiale chirurgicale etc.;

        3. c) zona aseptică cuprinde sala de operaţie şi spaţiul de spălare şi echipare sterilă a echipei operatorii.

        Blocul operator din cadrul Institutul Naţional de Boli Infecţioase “Prof. Dr. Matei Balş”, va fi compus din 5 săli de operaţie, o trezire postoperatorie de 10 paturi şi unitate ATI cu 4 paturi (inclusiv pentru pacienţi cu sepsis/ SIRS – reanimare dificilă şi prelungită).

        De asemenea, pe lângă spaţiile enumerate vor fi prevăzute în interiorul blocului operator următoarele:

        • - un laborator pentru determinări de urgenţă, cu dotări minimale precum: analizor automat de biochimie destinat laboratoarelor clinice modern, cu o gama variată de teste; analizor de hematologie; coagulometru semiautomat; EKG portabil etc.,

        • - depozite pentru materiale sterile şi farmaceutice,

        • - spaţiu pentru pregătire materiale,

        • - spaţiu pentru depozitarea aparatelor

        • - evacuare materiale folosite, evacuare deşeuri bloc operator,

        • - gunoaie/deşeuri,

        • - ploscare - 2 buc,

        • - cameră protocol-operator,

        • - cabinete medici/asistente,

        • - camera odihnă medici/asistente,

        • - vestiare.

          Sălile de operaţie trebuie să corespundă cerinţelor specifice intervenţiilor chirurgicale moderne, pentru o patologie care va avea o componentă predominantă de boli infecţioase.

          Fiecare sală de operaţie va dispune de spaţii adiacente pentru:

      •  prepararea preoperatorie (echipat cu brancard pacienţi, monitor funcţii vitale transport, un troliu de medicaţie şi o măsuţă mobilă din inox);

      •  prepararea chirurg (dotată cu lavoare electrice de apă sterilă pentru spălarea chirurgicală, cu minim 2 posturi);

      •  un depozit steril cu ghişeu comunicant cu sala aferentă;

      •  un sistem de evacuare pentru deşeurile ambalate ermetic, prevăzut cu cărucioare.

      Cele cinci săli de operaţie vor avea următorul specific:

      • o 1 sală de operaţie hibridă pentru cardiologie intervenţională/ chirurgie cardiovasculară,

      • o 1 sală de operaţie pentru neurochirurgie ,

      • o 3 săli de operaţie pentru chirurgie generală.

        Pornind de la această structură a Blocului Operator, se va ţine cont că echipamentele din cele cinci săli trebuie să fie compatibile şi să permită utilizarea lor în caz de nevoie, prin transferul dintr-o sală în cealaltă.

        Fiecare sală de operaţie va fi prevazută cu un sistem de digitalizare, ce asigură interconectarea echipamentelor, transmiterea semnalului video şi audio în cadrul spitalului precum şi la distanţă.

        Sistemul de digitalizare va permite conectarea la sistemul PACS al spitalului, sau la alt sistem mai performant.

        Fluxul de acces şi evacuare a pacientului din blocul operator

        În centrul atenţiei, trebuie să se afle pacientul şi echipa medicală. În acest sens, pentru pacient se va asigura transferul din salon, unitatea

        de primiri urgenţe sau heliport, în cadrul blocului operator, printr-un SAS de transfer.

        Pentru a evita manipularea/transferul pacienţilor critici în mai multe etape, se impune ca întreg blocul operator să fie dotat cu mese de operaţie tip sistem, ce permit detaşarea suprafeţei pacient.

        Aceste mese de operaţie sunt compuse din:

        •  coloană masă;

        •  suprafaţă pacient compusă din 8 segmente – 2 bucăţi;

        •  cărucior mobil ce manipulează întreaga masă sau doar suprafaţa pacient – 2 bucăţi.

      Descrierea componen[ei sălilor de operaţie

      1. A. Sala de operaţie cardiologie

         Sala de operaţie pentru proceduri cardiovasculare va fi o sală integrată, care va asigura condiţiile pentru desfăşurarea intervenţiilor convenţionale, cât şi a procedurilor ghidate prin fluoroscopie, cu ajutorul imaginilor angiografice.

         Sala de operaţie hibrid va putea fi utilizată şi în cadrul altor specialităţi chirurgicale: neurochirurgie, traumatologie, ortopedie, urologie şi chirurgie generală.

         Acestă interdisciplinaritate este luată în considerare la dotarea cu echipamente a blocului operator.

         Planificarea atentă şi expertiza profesională reprezintă un factor cheie pentru fiecare proiect al unei săli hibrid.

         Înainte de a planifica o sală de operaţie hibrid este necesară stabilirea unei viziuni clare, în ceea ce priveşte utilizarea acesteia.

         Sălile de operaţie actuale necesită concept, care să răspundă cerinţelor şi nevoilor diferitelor proceduri şi specialităţi chirurgicale.

         Eficienţa fluxului de lucru este un factor cheie de succes pentru spital şi programul chirurgical. Sunt necesare un număr minim de rotaţii şi procese optime de-a lungul întregului flux de lucru chirurgical şi a procedurii chirurgicale efective. Prin urmare, sala de operaţie hibridă va fi integrată în ansamblul celorlalte patru săli de operaţie.

         Aspecte suplimentare pentru planificare se referă la procesele de aprovizionare cu materiale, de exemplu materialele necesare procedurilor, tratamentului şi supravegherii terapiei intensive postoperatorii.

         Din cauza costurilor ridicate, facilităţile sălii de operaţie sunt distribuite la comun, pentru mai multe specialităţi.

         O sală de operaţie cu aspect şi design foarte flexibile permit repoziţionarea necesară a dispozitivelor şi modificări ale configuraţiei sălii de operaţie.

         Acest lucru este important, mai ales datorită utilizării tot mai frecvente a noilor tehnologii, cu limitări de spaţiu în majoritatea sălilor de operaţie. Aspectul şi designul trebuie să fie ergonomice şi să ţină cont de fluxul de lucru.

         Pentru sala de operaţie hibrid, adăugarea unui sistem de angiografie în sală devine şi mai importantă, pentru că acest lucru implică adesea instalaţii şi produse non-standard. Alegerea sistemului de imagistică pentru sala de operaţie hibrid depinde de utilizarea prevăzută a sălii.

         Consensul experţilor evaluează performanţa braţe C mobile în sălile de operaţie hibrid ca fiind insuficientă şi recomandă sisteme montate pe podea din motive de igienă.

         De fapt, unele spitale nu permit părţi de acţionare directă deasupra câmpului chirurgical, deoarece praful ar putea cădea pe plagă şi poate provoca infecţii.

         Deoarece orice sistem montat pe tavan include părţi mobile situate deasupra câmpului chirurgical şi afecteaza fluxul de aer laminar, astfel de sisteme nu reprezintă opţiunea corectă pentru spitalele care aplică cele mai înalte standarde de igienă.

         Sistemele montate pe tavan necesită un spaţiu considerabil pe tavan şi, prin urmare, se reduc opţiunile pentru a instala braţe şi lămpi chirurgicale.

         Cu toate acestea, multe spitale optează pentru sistemele montate pe tavan, deoarece acestea acoperă întregul corp, cu o mai mare flexibilitate şi – cel mai important – fără a muta masa.

         Aceasta din urmă este, uneori, o sarcină dificilă şi periculoasă în timpul intervenţiei chirurgicale, deoarece trebuie mutate multe cabluri şi catetere.

         Cu toate acestea, mutarea dintr-o poziţie de staţionare într-o poziţie de lucru în timpul intervenţiei chirurgicale, se face mai uşor cu un sistem montat pe podea, deoarece braţul C se întoarce din lateral şi nu interferează cu anestezistul.

         Spre deoasebire de acesta, sistemul montat pe tavan se poate deplasa cu greu în timpul intervenţiei chirurgicale, fără a se lovi de echipamentele de anestezie.

         Într-un mediu supraaglomerat cum este sala de operaţie, sistemele biplane adaugă la complexitate şi interferează cu anestezia, exceptând neurochirurgia, unde anestezia nu este la extremitatea dinspre cap.

         Sistemele monoplane sunt, prin urmare, clar recomandate pentru săli utilizate în principal pentru chirurgia cardiacă.

         Pe scurt, braţele C mobile sunt considerate, în general, insuficiente pentru imagistica cardiovasculară şi nu respectă standardele internaţionale pentru imagistica cardiacă.

         Lista dotărilor sălii cuprinde:

         •  sistem angiograf robotizat;

         •  sistem masă de operaţie electromecanică cu suprafaţă pacient detaşabilă şi blat de carbon radiotransparent 360° pentru proceduri specifice de chirurgie cardiovasculară;

         •  lampă de operatie cu satelit, cameră video integrată, braţ de monitor şi monitor 26";

         •  sistem integrat de digitalizare sală de operaţie voice control system

         •  consolă anestezist;

         •  consolă chirurg;

         •  ansamblu unităţi/aparate endoscopice cardio HDTV (pe consola chirurgicală);

         •  aparat de Anestezie;

         •  sistem Cell Saver;

         •  maşină de circulaţie extracorporala cu 4 capete;

         •  C-arm mobil;

         •  platformă electrochirurgicală cu evacuator de fum;

         •  sistem de măsurare a profunzimii anesteziei;

         •  aparat monitorizare perfuzie cerebrală;

         •  sistem de vizualizare a fluxului sangvin microvascular şi a perfuziei ţesuturilor intraoperator;

         •  aparat monitorizare minim invazivă a debitului cardiac;

         •  ECMO – extracorporal life support aparat inimă şi plămân artificial ( /-balon contrapulsaţie);

         •  peacemeker extern unicameral;

         •  peacemeker extern bicameral;

         •  aparat gazometrie sanguină şi hemograma;

         •  defibrilator intern extern;

         •  turn infuzie cu 12 pompe (8 injectomate 4 infuzomate);

         •  ecograf intraoperator cu sondă transesofagiana;

         •  sistem de răcire pacient;

         •  sistem de încălzire soluţii perfuzabile şi sânge;

         •  aparat de prevenire a stazei venoase;

         •  aspirator chirurgical;

         •  truse instrumentar chirurgie cardiovasculară (câte două truse pentru fiecare chirurg – deoarece necesită o zi timp de sterilizare);

         •  lampă frontală;

         •  sistem intubaţie dificila videoasistată;

         •  set mobilier sală operaţie.

      2. B. Sală de operaţie neurochirurgie

         Această sală de operaţie va asigura desfăşurarea intervenţiilor neurochirurgicale. Sala va fi prevăzută cu un sistem de neuronavigaţie ce asigură planificarea şi desfăşurarea cu precizie a intervenţiilor specifice şi cu un microscop intraoperator de înaltă performanţă.

         Lista dotărilor necesare desfăşurării unor intervenţii performante cuprinde:

         •  sistem CT mobil intraoperator;

         •  sistem masă de operaţie electromecanică cu suprafaţă pacient detaşabilă pentru neurochirurgie, prevazută cu blat radiotransparent compatibil cu echipamentul de CT mobil şi accesorii neurochirurgie din carbon, inclusiv pod Wilson;

         •  lampă de operaţie cu satelit, cameră video integrată, braţ de monitor şi monitor 24’’;

         •  consolă anestezist ;

         •  consolă chirurg pentru turn laparoscopic;

         •  sistem integrare sală de operaţie inteligentă;

         •  aparat de anestezie;

         •  microscop intraoperator neurologie;

         •  sistem neuronavigatie sistem de vizualizare pe/în perete;

         •  unitate ansamblu endoscopică pentru neurochirurgie calitate HDTV

         •  sistem neuroendoscopie intracraniană;

         •  sistem chirurgie spinală lombară endoscopică;

         •  sistem chirurgie spinală cervicală endoscopică;

         •  sistem neuroendoscopie pt baza de craniu (endonazală);

         •  C-arm mobil;

         •  platformă electrochirurgicală cu evacuator de fum;

         •  sistem de măsurare a profunzimii anesteziei;

         •  aparat monitorizare perfuzie cerebrală;

         •  aparat monitorizare minim invazivă a debitului cardiac;

         •  aparat gazometrie sanguină şi hemogramă;

         •  turn infuzie cu 12 pompe (8 injectomate 4 infuzomate);

         •  defibrilator intern extern;

         •  sistem de răcire pacient;

         •  sistem de încălzire soluţii perfuzabile şi sânge;

         •  aspirator chirurgical;

         •  trusă instrumentar neurochirurgie;

         •  lampă frontală;

         •  sistem de intubaţii dificile video-asistate endoscopic;

         •  set mobilier sală operaţie.

      3. C. Sala de operaţie chirurgie generală

         În vederea desfăşurării în cele mai bune condiţii a actului medical, sala trebuie dotată cu:

         •  sistem masă de operaţie cu accesorii de chirurgie generală – 3 buc;

         •  brancarde procedurale ce permit poziţionarea pacientului înainte de cuplarea blatului cu coloana mesei din sala de operaţie – 2 buc;

         •  lampă operaţie scialitică cu două corpuri de iluminat şi sistem video – 3 buc;

         •  sistem digital integrat pentru controlul echipamentelor – 3 buc;

         •  aparat de anestezie de înaltă performanţă – 3 buc;

         •  RX mobil digital – 1 buc;

         •  consolă chirurg – 3 buc;

         •  consolă anestezist – 3 buc;

         •  set video-laringoscop portabil pentru intubaţii dificile video asistat – 3 buc;

         •  lampă frontal – 6 buc;

         •  set videobronhoscop pentru adulţi – 3 buc;

         •  sistem magnificaţie pentru chirurgia deschisa cu videodocumentare – 3 buc;

         •  linie laparoscopie pentru chirurgie generală – 3 buc;

         •  platformă pentru electrochirurgie care să includă unitate de sigilare vasculară şi unitate de argon – 3 buc;

         •  sistem măsurare perfuzie cerebral – 3 buc;

         •  sistem bilateral pentru măsurarea profunzimii anesteziei – 3 buc;

         •  sistem de vizualizare a fluxului sangvin microvascular şi a perfuziei ţesuturilor intraoperator - 1 buc;

         •  aparat de prevenire a stazei venoase – 3 buc;

         •  sistem de răcire pacient – 1 buc;

         •  sistem de încălzire sânge şi soluţii perfuzabile – 3 buc;

         •  aspirator chirurgical mobil cu recipiente de aspiraţie capacitatea de 2l – 3 buc;

         •  turn infuzie cu 12 pompe (8 injectomate 4 infuzomate)– 3 buc;

         •  trusă instrumentar chirurgie generală – 3 buc;

         •  stand mobil pentru instrumente cu flux laminar – 3 buc;

         •  set mobilier inox pentru sala de operaţie – 3 buc.

         Mesele de operaţie tip sistem vor fi radiotransparente şi cu acţionare complet electrică pentru toate funcţiile, fiind destinate utilizării pacienţilor de până la minim 350 kg şi vor fi accesorizate specific.

         Sistemele de lămpi de operaţie cu lumina Led, formate din 2 cupole, fiecare cu o intensitate de minim 160.000 lux vor fi adaptate la sistemul de ventilaţie cu flux laminar. Lămpile de operaţie vor fi prevăzute cu senzori 3D, ce vor analiza permanent fasciculul de lumină emis şi vor păstra automat parametrii setaţi: intensitatea luminoasă, temperatura de culoare şi diametrul câmpului luminos, indiferent de umbrele datorate chirurgilor sau a distanţei de lucru la care este pozitionată cupola. Ambele cupole ale lămpilor vor avea preinstalat modulul de pregătire cameră şi fiecare sistem de lămpi va fi prevăzut cu o cameră video wireless full HD, monitor şi sistem de transmisie pentru posibilitatea de exportare a imaginilor preluate din sala de operaţie, în timp real, direct în camera de protocol operator şi monitorizare.

         Fiecare sală de operaţie va fi prevazută cu spaţii de evacuare postoperatorie pacient, dotate cu brancarde de transport pacient identice câte unul pe fiecare sală, brancarde ce se regăsesc şi în spaţiul dedicat aşteptării pacienţilor culcaţi.

         Spaţiul pentru spălare platouri bloc operator va fi dotat cu un aparat de curaţare şi dezinfecţie cu abur şi cu un cărucior mobil pentru igienizarea coloanei mesei de operaţie, ce va permite curăţarea şi dezinfecţia optimă a acesteia.

         Spatiul destinat depozitării de organe şi băncii de sânge va fi echipat cu congelatoare speciale, frigidere medicale şi dulapuri de inox

         Pe lângă propunerea de echipamente minimale expusă anterior, în cadrul sălilor de operaţie trebuie avută în vedere necesitatea dotării cu echipamente cu tehnologie avansată, specifice oncologiei, după cum urmează:

         •  sistem intraoperativ pentru hipertermie peritoneală – tehnologie HIPEC – 1 bucată;

         •  sistem de vizualizare intraoperatorie a perfuziei sanguine în spectru IR;

         •  sistem de video-endoscopie pentru chirurgie laparoscopică cu vizualizare în infraroşu

         •  sistem robotică intraspitalicească

      4. D. Sectorul de trezire post-operatorie va fi dotat cu:

         •  pat universal electric digitalizat – 10 buc;

         •  monitor pacient funcţii vitale pentru măsurarea parametrilor vitali ai pacientului: HR, Resp, NIBP, Temp, BIS – 10 buc;

         •  ventilator mecanic de performanţă medie – pentru trecerea de urgenţă pe ventilaţie mecanică asistată a pacienţilor decompensaţi sau menţinerea pe ventilaţie mecanică a pacienţilor în stare critică – 2 buc;

         •  troliu medicaţie prevazut cu sertare de mai multe dimensiuni, – 2 buc;

         •  dulap medicamente şi materiale sterile din inox,– 2 buc;

         •  masuţă mobilă pentru instrumentar, – 2 buc;

         •  troliu mobil de stocare,– 2 buc;

         •  suport pentru saci colectare reziduuri –– 2 buc.

      5. E. Unitatea ATI cardiologie va fi dotată cu 2-4 paturi ATI, având fiecare pereţi din sticlă

         Accesul în fiecare din spaţiile ATI se va face numai printr-o zonă de filtru specială – SAS de decontaminare chimică cu sistem Door Airlock, care va limita riscul de contaminare.

         Paturile ATI vor fi prevăzute cu:

         • - funcţii complet electrice, elemente de control complexe – rapid şi facil de acţionat,

         • - poziţii de urgenţă memorate,

         • - suprafeţe total radiotransparente,

         • - sistem de cântărire integrat,

         • - saltea activă cu compresor integrat.

           Fiecare pat ATI va fi însoţit de următoarele echipamente necesare susţinerii funcţiilor vitale ale pacientului aflat în situaţie critică:

         • - ventilator mecanic,

         • - turn infuzie cu 12 pompe (8 injectomate 4 infuzomate),

         • - monitor pacient funcţii vitale (ECG ,SpO2, NIBP, RESP, 2xTEMP, 2xIBP , EtCO2 etc),

         • - aspirator portabil,

         • - modul încălzire soluţii perfuzabile.

           Pentru întreaga unitate ATI vor fi prevăzute şi următoarele echipamente, necesare diagnosticării precise şi a tratamentului corespunzător imediat al pacientului:

           •  aparat dializă peritoneală şi kit-ul aferent – 1 buc;

           •  aparat hemodiafiltrare şi plasmafereză dializă hepatică – 1 buc;

           •  ECMO

           •  set video laringoscop portabil pentru intubaţii dificile video- asistate – 2 buc;

           •  aparat de epurare CO2 şi oxigenare extracorporeală – 1 buc;

           •  aparat monitorizare perfuzie cerebrală NIRS – 1 buc;

           •  ecograf portabil multidisciplinar – 1 buc;

           •  sistem încălzire pacient – 2 buc;

           •  sistem încalzire sânge şi soluţii perfuzabile – 1 buc;

           •  cărucior resuscitare – 1 buc;

           •  defibrilator – 1 buc;

           •  troliu medicatie – 1 buc.

             Auxiliar compartimentul de ATI va fi echipat cu următoarele echipamente:

           •  tablă albă date pacienţi

           •  telefon conectat la ATI

           •  dulap medicamente şi materiale sanitare – 1 buc;

           •  frigider medical – 1 buc;

           •  măsuţă mobilă din inox – 1 buc;

           •  troliu mobil de stocare – 1 buc;

           •  suport pentru saci colectare reziduri – 1 buc,

           •  ploscar - 1 buc.

         Întregul bloc operator va fi organizat conform Ordinului 914/ 26 iulie 2006, pentru aprobarea normelor privind condiţiile pe care trebuie să le îndeplinească un spital, în vederea obţinerii autorizaţiei sanitare de funcţionare.

      6. F. Sta[ia centrală de sterilizare

         Procedurile medicale presupun utilizarea de instrumente, materiale şi echipamete diverse. Acestea pot fi de unică folosinţă (se aruncă imediat după utilizare) sau reutilizabile (necesită parcurgerea unor etape bine determinate înainte de a putea fi folosite din nou).

         Staţia centrală de Sterilizare (SCS) este locul unde ajung dispozitivele medicale reutilizabile după ce au fost folosite; aici, acestea sunt supuse proceselor de curăţare, inspecţie, dezinfectare şi sterilizare şi apoi sunt depozitate în încăperi speciale, de unde sunt ulterior trimise către unităţile care le solicită.

         Staţia centrală de sterilizare (SCS) va fi amplasată în vecinatatea nodului de circulaţie verticală, pentru a asigura un acces separat pentru

         livrarea materialelor folosite ce urmează a fi reprocesate (sterilizate) şi livrarea materialelor tratate spre unităţile funcţionale ale spitalului.

         În spital activităţile de sterilizare se vor centraliza cu precădere în cadrul serviciului de sterilizare central (SCS).

         Serviciul central de sterilizare va avea un circuit închis pentru persoane, cu acces unic dinspre circulaţiile generale ale spitalului plus sistem de pass-box-uri şi decontaminare UV.

         Serviciul central de sterilizare se va alipi blocului operator şi va comunica cu acesta prin mijloace specifice în zonele de comunicare interioară cu circulaţiile acestuia (prin uşă în zona "neutră" şi prin ghişeu în zona "curată" a blocului operator.

      7. G. Zona de cură[are

         Această zonă este necesară pentru:

         •  reprocesarea dispozitivelor medicale;

         •  centralizarea şi automatizarea activităţii de curăţare a dispozitivelor medicale pentru sălile de operaţii şi unităţile de îngrijire a pacienţilor;

         •  reducerea la un nivel cât mai mic a contaminării microbiene; protejarea personalului şi a mediului înconjurător;

           curăţarea recipientelor, a cărucioarelor de transport şi a saboţilor utilizaţi în sălile de operaţii.

           Operaţiunile care se vor desfăşura în această zonă:

         •  primirea instrumentelor care ajung după pre-dezinfectare şi colectarea unor astfel de instrumente din saloanele de îngrijire a pacienţilor şi din sălile de operaţie;

         •  curăţarea în sine.

           Zona de curăţare include:

         •  zona de primire – sortarea – documentarea dispozitivelor medicale;

         •  zona pentru inspectarea dispozitivelor medicale de intrare ;

         •  zona de curăţare în sine (maşină de spălat şi dezinfectat, bazin / rezervor cu ultrasunete, recipient de curăţare) care cuprinde zidul tehnic cu uşă dublă al maşinii de spălat şi dezinfectat);

         •  zona pentru curăţarea cărucioarelor de transport.

           Odată curăţat, instrumentarul este trimis în zona de distribuţie a materialului steril, situată la finalul lanţului de sterilizare.

           Zona de descărcare a maşinii de spălat şi dezinfectat va servi drept zonă intermediară între zona de curăţare şi cea pentru împachetare, unde dispozitivele medicale pot fi uscate după ce sunt scoase din maşina de spălat şi dezinfectat.

           Cură[area manuală:

           Pentru spălarea manuală se prevede o staţie de lucru cu două bazine alăturate, pentru imersiunea şi limpezirea dispozitivelor medicale, care nu încap în maşina de spălat şi dezinfectat. Aceste bazine trebuie să aibă mărimea potrivită. Chiuvetele trebuie să reziste la zgârieturi.

           Cură[area semi-automată în bazinul cu ultrasunete:

           Pentru anumite dispozitive medicale micro-chirurgicale sau oftalmologice este nevoie de un bazin cu ultrasunete pentru a asigura curăţarea eficientă a acestor dispozitive.

           Zona unde este instalat bazinul (bazinele) cu ultrasunete trebuie echipată cu un dispozitiv pentru evacurea directă a conţinutului bazinului (sau un bazin cu ultrasunete montat pe o suprafaţă plană sau un bazin pe o platformă plană).

           Curaţarea automată cu maşini de spălat şi dezinfectat instrumentarul medical:

           Se recomandă maşinile de spălat şi dezinfectat prevăzute cu uşă dublă, care permit încărcarea în partea de curăţare şi descărcarea în partea de împachetare.

           Zona din amonte de zona de încărcare a maşinii de spălat şi dezinfectat trebuie să fie suficient de mare, pentru a permite plasarea unui cărucior de transfer, care facilitează munca de încărcare a personalului de la sterilizare, mai ales ridicarea de greutăţi mari.

           Numărul de maşini de spălat şi dezinfectat recomandat va depinde de greutatea care trebuie procesată şi de metoda de împachetare folosită.

           Maşina de spălat carucioare transport:

           Se recomandă maşina de spalat şi dezinfectat prevazută cu uşă dublă care permite încărcarea în partea de curăţare şi descărcarea în partea de împachetare.

           Zona din amonte de zona de încărcare a maşinii de spălat şi dezinfectat trebuie să fie suficient de mare, pentru a permite plasarea unui cărucior de transport pentru materiale sanitare.

           Maşina de spălat şi dezinfectat carucioare de transport este proiectată şi concepută ca un dispozitiv multifuncţional de dimensiuni compacte, echipat cu un sistem eficient de uscare forţată cu aer cald. Versiunea cu dezinfecţie termică este testată în conformitate cu standardul UNI EN ISO 15883-1/2.

      8. H. Zona de împachetare

         Zona este utilizată pentru împachetarea dispozitivelor medicale care trebuie sterilizate în pachete, containere, pungi separate etc.

         Această zonă de împachetare va cuprinde două spaţii diferite:

         •  zonă pentru împachetarea dispozitivelor medicale; pentru testarea funcţională a dispozitivelor medicale curăţate, înainte de a fi împachetate; staţii de lucru individuale pentru fiecare tip de activitate (pungi pentru instrumente, recipiente pentru instrumente, etc); staţie de lucru cu calculator pentru trasabilitate;

         •  zonă de recepţie pentru pânzeturi; verificarea şi împăturirea ţesăturilor;

           Sta[ie/staţii de lucru mobile pentru pregătirea dispozitivelor medicale

           Aceste staţii de lucru pot fi din oţel inoxidabil şi pot utiliza şi alte materiale compatibile cu diferiţii detergenţi utilizaţi în zona de curăţare.

           Pentru depozitarea diferitelor produse utilizate pentru maşini vor fi prevăzute câteva rasteluri, pentru a se evita aşezarea produselor pe podea.

           Staţia de lucru este echipată cu accesoriile necesare verificării şi împachetării instrumentarului medical, precum şi cu un aparat pentru detecţia proteinelor prin fluorescenţă.

           Echipamente propuse staţiei centrale de sterilizare:

         •  autoclav cu acces dublu, încărcare manuală şi descărcare automată – 2 buc;

         •  sterilizator cu plasmă cu acces dublu– 1 buc;

         •  maşină de spălat pentru instrumentarul medical, cu acces dublu– 2 buc;

         •  maşină de curăţat cu ultrasunete, capacitate mare – 1 buc;

         •  maşină de spălat carucioare de transport – 1 buc;

         •  aparat pentru detecţia proteinelor prin fluorescenţă – 1 buc;

         •  aparat cu ultraviolet, cu recomandare pentru utilizarea în spaţiile unităţilor sanitare – 1 buc;

         •  maşină de sigilat rotativă, viteza de lipire minim 10m/min – 1 buc;

         •  maşina de sigilat rotative cu sistem de debitare – 1 buc;

         •  statie de lucru – 2 buc;

         •  scaun – 2 buc;

         •  pistol conectat la sursa de aer comprimat- 1 buc;

         •  lavoar inox cu minim 2 cuve şi pistol de curăţare – 1 buc;

         •  masă de lucru fixă – 2 buc;

         •  masă de lucru mobilă – 2 buc;

         •  suport hârtie împachetare – 1 buc;

         •  raft depozitare – 6 buc;

         •  cărucior decontaminare şi transport instrumentar la locul producerii: – 5 buc;

         •  cuve cu capac – 10 buc;

         •  cărucior transport închis – 3 buc;

         •  set containere sterilizare cu abur – 1 set;

         •  staţie tratare apă – 1 buc;

         •  sistem trasabilitate instrumentar medical.

      9. I. Serviciul de anestezie şi terapie intensivă (ATI)

         Acesta centralizează toate cazurile medicale grave care necesită supraveghere continuă şi îngrijire intensivă 24 de ore din 24.

         Mărimea serviciului (numărul de paturi) variază în funcţie de capacitatea şi profilul spitalului, astfel:

         1. a) serviciile ATI mici (sub 15 paturi), precum şi cele pentru spitalele de specialitate se zoneaza în sector septic, respectiv în sector aseptic;

         2. b) serviciile ATI mari, în spitalele multiprofilate, se organizeaza pe sectoare (unităţi) distincte, după profilul medical sau dupa gravitatea cazurilor, prevăzandu-se şi un compartiment amenajat corespunzator, destinat cazurilor septice.

         Modul optim de alcătuire a unei unităţi de îngrijire este de tip nucleu cu camere (compartimente) de 1-2 paturi, grupate în jurul postului de supraveghere al echipei de îngrijire, prevăzut cu pereţi vitraţi şi goluri de trecere spre acesta.

         Sistemul de spitalizare în saloane mari de 5-7 paturi, cu paturile izolabile prin perdele sau panouri uşoare, este nerecomandat, fiind mai puţin igienic.

         Indiferent de soluţia tipologică aplicată, fiecare unitate de îngrijire din ATI va avea cel puţin o rezervă de un pat cu grup sanitar pentru cazurile care necesită izolare epidemiologică severă.

         Spaţiul destinat secţiei ATI va cuprinde echipament modern, de ultimă generaţie, pentru a asigura standardele în vigoare.

         Acesta va fi împărţit în 2 unităţi ATI de 16 paturi, care la rândul lor vor fi divizate în două sectoare. Un sector cu 10 saloane izolatoare individuale şi 3 saloane cu 2 paturi.

         Fiecare sector ATI va fi dotat cu următoarele echipamente necesare diagnosticării precise şi a tratamentului corespunzator imediat al pacientului:

         •  sistem răcire pacient (pentru tratamentul non-invaziv de răcire al pacienţilor cu stop cardiac, accidente vasculare cerebrale, leziuni cerebrale traumatice, infarct miocardic acut) – 1 buc;

         •  aparat dializă peritoneală şi kit-ul aferent – 2 buc;

         •  aparat hemodiafiltrare şi plasmafereză dializă hepatică – 2 buc;

         •  aparat de epurare CO2 şi oxigenare extracorporeală – 1 buc;

         •  set videolaringoscop portabil pentru intubaţii dificile video- asistate – 2 buc;

         •  aparat pentru determinarea echilibrului acido-bazic şi a gazelor sanguine – 1 buc;

         •  aparat determinare şi măsurare hemoglobină – 1 buc;

         •  analizor coagulare şi markeri cardiaci – 1 buc;

         •  aparat monitorizare perfuzie cerebrală NIRS – 2 buc;

         •  sistem încălzire pacient – 2 buc;

         •  sistem încălzire sânge şi soluţii perfuzabile – 2 buc;

         •  cărucior resuscitare – 1 buc;

         •  defibrilator – 1 buc;

         •  troliu medicaţie – 1 buc.

           Pentru o întreagă unitate ATI vor fi prevăzute şi următoarele echipamente:

         •  sistem de intubaţii dificile video-asistate endoscopic – 1 buc;

         •  set bronhofibroscop portabil cu sursa de lumina LED – 1 buc;

         •  RX mobil – 1 buc;

         •  ecograf portabil multidisciplinar – 1 buc;

         •  aparat pentru curăţarea şi dezinfecţia cu abur – 1 buc.

           Ambele compartimente ATI vor fi dotate cu următoarele echipamente auxiliare:

           • o lampă bactericidă,

           • o dulap medicamente şi materiale sanitare,

           • o frigider medical,

           • o măsuţă mobilă din inox,

           • o troliu mobil de stocare,

           • o suport pentru saci colectare reziduuri,

           • o ploscar,

           • o aparat pentru curatarea şi dezinfecţia cu abur.

      10. J. Zona spitalizare (secţii medicale cu paturi)

          Zonele de spitalizare vor fi uşor accesibile din holul general, prin intermediul nodului de circulaţie vertical atât pentru pacienţi, vizitatori, personalul medical, cât şi pentru accesul logistic de aprovizionare şi evacuare a deşeurilor.

          Acestea vor fi compuse din:

          •  o unitate de cazare de 26 de paturi situată la etajul 1, compartimentată astfel: 8 saloane cu câte 2 paturi şi 10 rezerve cu câte un pat;

          •  trei unităţi de cazare de 34 de paturi fiecare, situate fiecare pe câte un etaj, respectiv etajele 4,5 şi 6, fiind compartimentate astfel: 10 saloane cu cate 2 paturi şi 14 rezerve cu câte un pat.

      11. K. Unităţile de cazare vor fi compuse din:

          • o saloane pacienţi,

          • o sală de tratamente,

          • o post infirmiere,

          • o farmacie,

          • o depozit materiale,

          • o ploscar,

          • o oficiu/bucătărie,

          • o lenjerie curată,

          • o lenjerie murdară,

          • o birou medic,

          • o birou asistente,

          • o birou medic şef, cu grup sanitar,

          • o birou asistentă şefă, cu grup sanitar,

          • o birou medici,

          • o camera curăţenie,

          • o gunoaie/deşeuri,

          • o grup sanitar vizitatori,

          • o grup sanitar personal medical.

          Sala de tratamente va fi dotată cu:

          •  canapea tratamente, electrică, reglabilă pe înălţime şi cu secţiune cap ajustabilă;

          •  troliu medicaţie prevăzut cu sertare de mai multe dimensiuni, dispenser pentru medicaţie şi accesorii precum: suporturi pentru mănuşi, container pentru deşeuri înţepătoare; deschizător fiole; coş din plastic pentru deşeuri; container catetere, stativ infuzie;

          •  dulap medicamente şi material steril din inox, prevăzut în partea de sus cu 2 uşi batante din sticlă şi sertare şi uşă metalică în partea de jos;

          •  măsuţa mobilă pentru instrumentar, prevazută cu minim 2 poliţe, construită din inox;

          •  troliu mobil de stocare, prevăzut cu coşuri din inox pentru depozitare materiale sterile pe un stand mobil;

          •  suport pentru saci reziduuri – un cadru mobil din inox, triplu compartimentat pentru 3 saci de colectare deşeuri cu capacitatea de minim 80l, fiecare compartiment să fie prevăzut cu capac colorat acţionat de o pedala / senzor de proximitate.

          Saloanele pentru pacien[i – vor fi împărţite în saloane de câte 1 pat sau de câte 2 paturi. Toate saloanele vor fi dotate cu SAS de intrare şi sală de baie constând în: vas de toaletă, spălător de mâini şi duş sistem dizabilităţi.

          Zonele sectorului de urgenţe şi ale secţiei de spitalizare de zi, zona ambulatoriului şi a serviciului de internări, zona accesului principal, a serviciilor pentru vizitatori şi a personalului TESA, relativ neutre din punct de vedere al condiţionărilor igienco-sanitare, sunt zone de interfaţă ale spitalului, pe componenta medicală a acestuia, în relaţia cu pacienţii, aparţinătorii şi vizitatorii.

          Astfel, aceste zone vor fi dispuse majoritar la nivelul parterului, cu deschidere directă spre căile de circulaţie auto şi pietonale din zona

          publică a incintei spitaliceşti, la nivelul etajului 1 regăsindu-se 5 cabinete de consultaţii cu diferite specialităţi.

      12. L. Serviciul de urgenţă

          Serviciul de urgenţă se organizează în funcţie de tipul de spitale:

          •  serviciul de urgenţă organizat sub forma de unităţi de primire urgenţe (UPU);

          •  compartimente de primire urgenţe (CPU).

            Compartimentul de primiri urgenţe va fi compus din:

            • o SAS ambulanţe,

            • o spaţii destinate îngrijirii pacienţilor: - aşteptare pacienţi culcaţi/pacienţi valizi/acompaniatori; sală examinare pacienţi; - sală desocaj de 2 posturi; - sală de mici intervenţii; - sală de ortopedie; - sală de tratamente; - cazare temporară; - duş pacienţi,

            • o spaţii destinate personalului medical: - preparare medici; - depozit materiale medicale/gips; -post infirmiere; - farmacie; - depozit lenjerie curată; -depozit lenjerie murdară; - material steril; - ploscar,

            • o spaţii administrative: - hol recepţie; - secretariat/Recepţie;

            • o birouri medici, asistente; - camera informatică; - oficiu/bucătărie; -depozit material; - depozit cărucioare/paturi; - cameră curăţenie; - gunoaie/deşeuri; - grupuri sanitare f/b/handicap; - grup sanitar f/b/personal medical.

              Sala de ortopedie va fi dotată cu:

          •  lampă scialitică cu LED cu intensitate luminoasă de minim

            160.000 lux;

          •  masă specială de gipsare;

          •  masă pentru pregătirea gipsului confecţionată din inox, prevazută cu cuvă specială şi sistem de scurgere;

          •  negatoscop;

          •  lavoar spălare chirurgicală cu apă sterilă cu un post, acţionat electric;

          •  troliu medicaţie prevăzut cu sertare de mai multe dimensiuni, dispenser pentru medicaţie şi accesorii precum: suporturi pentru mănuşi, container pentru deşeuri inţepătoare; deschizator fiole; coş din plastic pentru deşeuri; container catetere, stativ infuzie;

          •  dulap medicamente şi material sterile din inox, prevăzut în partea de sus cu 2 uşi batante din sticlă şi sertare şi uşă metalică în partea de jos.

            Ambulatoriu

            Sectorul ambulatoriu propriu spitalului acordă servicii medicale, în specialităţile pe care este profilat, pentru pacienţi a caror condiţie nu impune sau nu mai impune internarea.

            Unitatea de cazare Ambulatoriu va avea 6 saloane de cate 1 pat.

            Amplasarea sectorului ambulatoriu în cadrul spitalului va permite legături uşor accesibile cu serviciile de investigaţii-explorări şi tratamente, precum şi cu compartimentul de spitalizare de zi.

            Unitatea de cazare Ambulatoriu va fi uşor accesibilă din holul general prin intermediul nodului de circulaţie verticală atât pentru pacienţi, vizitatori, personalul medical cât şi pentru accesul logistic de aprovizionare şi evacuare a deşeurilor.

            Unitatea ambulatoriu va include:

            • o saloane pacienţi,

            • o sală de tratamente,

            • o post infirmiere,

            • o farmacie,

            • o depozit materiale,

            • o ploscar,

            • o oficiu/bucătărie,

            • o lenjerie curată,

            • o lenjerie murdară,

            • o birouri,

            • o cameră curăţenie,

            • o gunoaie/deşeuri,

            • o grup sanitar vizitatori,

            • o grup sanitar personal medical.

              Sala de tratamente va fi dotată cu:

            • o canapea tratamente, electrică, reglabilă şi cu secţiune cap ajustabilă,

            • o troliu medicaţie prevăzut cu sertare de mai multe dimensiuni, dispenser pentru medicaţie şi accesorii precum: suporturi pentru mănuşi, container pentru deşeuri înţepătoare; deschizător fiole; coş din plastic pentru deşeuri; container catetere, stativ infuzie,

            • o dulap medicamente şi materiale sterile, din inox, prevăzut în partea de sus cu 2 uşi batante din sticlă şi sertare şi uşa metalică în partea de jos.

              Saloanele pentru pacien[i – vor fi împărţite în saloane de câte 1 pat prevăzut cu rampă de gaze medicale. Fiecare salon va fi dotat cu:

            • o chiuvetă individuală, poziţionată în sas-ul de intrare în salon pentru spălarea igienică a mâinilor atât a personalului medical cât şi a însoţitorilor pacienţilor,

            • o fiecare unitate de spălare va fi prevazută cu dispencer săpun lichid, dispencer serveţele de hârtie de unică folosinţă şi dispencer de alcool,

            • o pat universal electric, digital, cu noptieră medicală.

            • o podea cu senzor de cădere

            • o sistem integrat digitalizat – parametri vitali, etc.

              Patul va fi prevăzut cu suprafaţa de pacient din 4 secţiuni (secţiuni spate şi coapse ajustabile), reglabil pe înălţime, cu tăblii detaşabile şi laterale rabatabile, cu elemente de control complexe (telecomandă, panou central de comandă, elemente de control pacient, pedale), funcţii speciale memorate: CPR, scaun cardiac, TR de urgenţă, poziţie de examinare. Patul va avea asistenţa la mobilizare, va oferi pacientului o poziţionare confortabilă şi optimă şi va fi prevăzut cu saltea pasivă antiescară.

      13. M. Cabinete consultaţii

      Rolul serviciului de cabinete de consultaţii în cadrul Clinicii multifuncţionale “Dr. Calistrat Grozovici” Corp A şi Corp B va fi de a examina atât pacienţii externi, cât şi pe cei care sunt spitalizaţi în unităţile de cazare nou create.

      Acest sector va fi uşor accesibil dinspre holul general prin intermediul nodului de circulaţie vertical, va fi situat la etajul 1 şi va fi compus din 5 cabinete de consultaţii pentru diferite specialităţi.

      •  Compartiment imagistică

        Rolul acestui compartiment va fi de a examina prin diverse examene imagistice efectuate în combinaţie cu metode complexe de analiză a imaginilor, bazate pe tehnici de inteligenţă artificial, pentru a oferi un suport decizional în algoritmii de diagnostic medical. Metodele imagistice de înaltă performanţă utilizate în cadrul acestui departament sunt următoarele: tomografie computerizată, rezonanţa magnetică, radiologie digitală, ecografie şi densitometrie osoasă, bioimpedanţă şi vor contribui la creşterea siguranţei în procesul de diagnosticare şi/sau confirmare a diagnosticelor.

        Este necesară dotarea compartimentului cu PET – RMN - produs tehnologic vârf de lance care încorporează detectorii de înaltă definiţie PET câmpul puternic magnetic al unui RMN , rezultând astfel cel mai precis echipament imagistic pentru diagnosticarea cancerului.

        Acesta deţine o structură unică şi personal propriu, specializat, în concordanţă cu normele specifice din domeniul imagisticii - CNCAN.

        Amplasarea departamentului în cadrul spitalului va permite colaborarea directă cu serviciul de primiri urgenţe, ambulatoriul de specialitate, precum şi cu celelalte departamente, fiind uşor accesibil din holul general pentru pacienţii externi şi separate, pentru pacienţii imobilizaţi din zona urgenţelor, precum şi pentru pacienţii din unităţile de cazare ale spitalului.

        Rezonanţa magnetică

        •  Centrul de radioterapie

      Amplasarea serviciului în cadrul spitalului va permite colaborarea directă cu serviciul de internări, precum şi legături rapide cu blocul operator, serviciul de terapie intensivă, serviciile de diagnostic roentgen şi explorări funcţionale, laboratorul de analize medicale.

      Acest sector va fi accesibil în zona subsol -1 şi va fi plasat în imediata vecinătate a holului de acces şi va avea la dispoziţie şi un acces separat tip curte engleză.

      Preambul:

      • - afecţiunile oncologice reprezintă a doua cauză de deces din întreaga lume, precedate de către bolile sistemului cardio-vascular;

      • - în România sunt diagnosticaţi anual, conform datelor CNAS, peste

        90.000 de pacienţi noi cu afecţiuni oncologice;

      • - conform rapoartelor medicale peste 60% dintre aceştia ar trebui să aibă inclusă radioterapia ca şi metodă de tratament;

        60%

        40%

        20%

        0%

        -20%

        -40%

        -60%

        -80%

        -100%

        Centre de radioterapie europene vs nevoia de astfel de centre Statistica 2013-Revista Cancerworld

        Elvetia are cu aprape 50% mai multe centre decat sunt necesare dpdv teoretic

        Romania are doar 28% din acceleratoarele necesare populatiei

        • ✓ chirurgical,

        • ✓ chimioterapeuric,

        • ✓ radioterapeutic;

        8

        6

        Tipuri de tratament raportate la 10 pacienti cu cancer

        7

        6

        5

        4

        2

        0

        Radioterapie

        Chirurgie

        Chimioterapie

      • - pentru pacienţii oncologici există mai multe tipuri de tratament:

      80%

      70%

      60%

      50%

      40%

      30%

      20%

      10%

      0%

      Estimarea pacientilor bolnavi de cancer tratati cu radioterapie

      Nivelul Europei de Vest 58-60%

      Nu exista date exacte pentru Romania, dar se estimeaza mai putin de 20%

      De cele mai multe ori aceste metode se suprapun sau sunt concomitente.

      Radioterapia este folosită pentru tratamentul cancerului încă de acum 100 de ani, când au fost descoperite, în anul 1895, razele X de către Wilhelm Roentgen. Modernizarea acestei tehnici a avut loc însă cu precădere în anii 1900, când celebra Marie Curie, prima femeie laureată cu Nobel, a descoperit elementele radioactive – poloniu şi radium.

      Radioterapia este o metodă terapeutică cu acţiune loco-regională, care foloseşte radiaţiile ionizante pentru distrugerea celulelor tumorale maligne cu un minimum de efecte secundare la nivelul organelor sau ţesuturilor sănătoase din vecinătatea tumorii, fără a avea influenţe majore asupra calităţii vieţii pacienţilor, dar pe lângă tratarea unor forme de cancer, în situaţii relativ limitate şi folosind doze mici, poate fi utilizată pentru efectul său de scădere a inflamaţiei în tratarea afecţiunilor articulare inflamatorii degenerative.

      Radioterapia modernă se diferenţiază de tehnicile anterioare de radioterapie prin precizia ridicată a iradierii şi prin reducerea substanţială a timpului de tratament.

      Radioterapia acţionează asupra acestor celule pe două căi:

      • - directă – distruge în mod direct celula canceroasă;

      • - indirectă – produce modificări la nivelul metabolismului celulei. canceroase, modificări care vor conduce la moartea acesteia.

      Datorită preciziei şi eficienţei asupra tumorii canceroase, peste 60% din cazurile de cancer din Europa sunt tratate prin radioterapie.

      vecinătate a acesteia, lucru care distruge tumora primară şi reduce riscul de răspândire la organele din apropiere. Tehnologia de ultimă generaţie IMRT- Rapid Arc/VMAT permite modularea dozei totale de radiaţii, astfel încât

      În general, radiaţiile sunt direcţionate către tumora şi zona din imediata

      tumora primară să fie tratată cu doze mari şi ţesuturile sănătoase din vecinătate să fie cât mai protejate.

      Pentru a obţine un raport beneficii/riscuri în favoarea pacientului, administrarea dozei totale de radiaţii se face în mai multe zile consecutive, folosind zilnic cantităţi mici de radiaţii şi în general administrarea se face 5 zile/săptămână (de luni până vineri) cu 2 zile de pauză, astfel încât ţesuturile sănătoase să se poată reface.

      Tratamentul prin radioterapie poate fi utlizat cu două scopuri, curativ şi paliativ. Radioterapia curativă este denumită atunci când cancerul poate fi vindecat şi are ca scop distrugerea completă a celulelor canceroase. Aceasta poate fi administrată în momente diverse, singură sau împreună cu alt tratament, înainte de intervenţia chirurgicală, pentru a micşora tumora, sau după operaţie, pentru a opri creşterea celulelor canceroase care ar putea rămâne. Aceasta poate fi administrată, de asemenea, înainte, în timpul sau după chimioterapie sau tratamentul hormonal, pentru a îmbunătăţi rezultatele generale.

      Radioterapia paliativă se utilizează atunci când vindecarea totală a cancerului nu mai este posibilă, dar ameliorarea simptomelor face viaţa pacientului mai confortabilă şi calmează durerea.

      Decizia de a trata o tumoră cu radiaţii se bazează pe localizarea tumorii primare şi în funcţie de celulele tumorale, dacă acestea sunt radiosensibile.

      Radioterapia cu scop curativ este utilizată în tratarea unor forme de cancer, de cele mai multe ori fiind o parte integrantă a tratamentului, alături de chimioterapie, chirurgie şi hormonoterapie.

      În cazul tumorilor radiosensibile, radioterapia poate fi singurul tratament necesar pentru tratarea şi vindecarea lor, deoarece acestea răspund prompt şi arată o regresie după administrarea de doze moderate de radiaţii. Tipurile de cancer extrem de radiosensibile sunt leucemia (cancer al celulelor sanguine) şi limfomul (cancer al sistemului limfatic). Alte tumori radiosensibile includ cancerul de col, de laringe, de sân şi de prostată.

      Tipurile de cancer cu cea mai mare incidenţă în România la care se aplică radioterapia sunt: cancerul de sân, de col uterin, tumorile şi/sau metastaze cerebrale (câteodată ca unică alternativă de tratament), cancerul uterin (endometrial), de prostată, cancerul colorectal, cancerul şi metastazele osoase, de stomac, pulmonar.

      8im0,0portante localizari

      70,0

      60,0

      50,0

      40,0

      30,0

      20,0

      10,0

      -

      Barbati: Rata de incidenta a cancerului, per 100 000, la 10 din cele mai

      Romania

      Tari mai dezvoltate

      Romania risc mare pt cancerul de

      Femei: Rata de incidenta a cancerului, per 100 000, la 10 din cele mai importante localizari

      80,00

      70,00

      Romania

      Tari mai dezvoltate

      60,00

      50,00

      40,00

      Romania risc mare pt col uterin fata de corp uterin (una din cele

      30,00

      20,00

      10,00

      -

      Sani Col uterin Colon Plamani Stomac Cancer

      uterin

      Ovare

      Ficat Tiroida Leucemie

      Bărba[i: rata ridicată a mortalităţii şi rata cancerului la plămâni versus Elveţia şi Europa de Vest

      România incidenţă 271

      Elveţia

mortalitate 175

Buze si cavitatea bucala

Faringe Laringe Pancreas

Ficat Vezica urinara

Stomac Prostata Colon Plamani

- 20 40 60 80 100 120

incidenţă 338

Europa de Vest

mortalitate 113

Testicule Rinichi Leucemie

Limfom non-Hodgkin

Ficat Melanomul de piele Vezica urinara

Colon Plamani Prostata

- 20 40 60 80 100 120

incidenţă 335

mortalitate 131

Testicule Melanomul de piele

Stomac Leucemie

Limfom non-Hodgkin

Rinichi Vezica urinara

Colon Plamani Prostata

- 20 40 60 80 100

Femei: incidente scăzute a cancerului de sân (lipsa testelor), rate ridicate a cancerului de col uterin

România incidenţă 191

mortalitate 89

Ficat Leucemie

Cerebral si sistemul nervos

Cancer uterin

Stomac Pancreas

Ovare Plamani Colon

Col uterin Cancerul de san

- 20,0 40,0 60,0 80,0 100,0 120,0

•

Elveţia incidenţă 246

Europa de Vest

mortalitate 77

Tiroida Leucemie

Limfom non-Hodgkin

Pancreas

Ovare Cancer uterin Melanomul de piele

Colon Plamani Cancerul de san

- 20,0 40,0 60,0 80,0 100,0 120,0

incidenţă 259

84

mortalitate

Col uterin Riroida

Limfom non-Hodgkin

Pancreas

Ovare Cancer uterin Melanomul de piele

Colon Plamani Cancerul de san

- 20,0 40,0 60,0 80,0 100,0 120,0

localizarea tumorii tratate, structurile anatomice aflate în imediata sa vecinătate, doza totală de radiaţii administrată şi nu în ultimul rând de sensibilitatea fiecărui pacient în parte. Alte boli ale pacientului pot să infuenţeze efectele secundare ale radioterapiei.

Efectele secundare ale radioterapiei variază major în funcţie de

Radioterapia este de 4 tipuri:

•  radioterapie externă (transcutanată sau teleradioterapie) – sursa de radiaţii este exterioară corpului şi este reprezentată de un aparat (accelerator liniar) care produce fascicule de radiaţii îndreptate spre ţinta tumorală după traversarea ţesuturilor superficial;

•  radioterapia endocavitară/intersti[iala (brahiterapia) – sursa de radiaţii este în interiorul corpului, prin plasarea de surse radioactive în interiorul său în apropierea tumorii, surse care administrează o doză mare de radiaţie în volumul tumoral şi totodată reduc expunerea la radiaţii a ţesuturilor sănătoase; brahiterapia poate fi folosită cu scopul de a vindeca tumorile canceroase, în cazul în care acestea sunt mici sau avansate doar local, cu condiţia ca boala să nu aibă metastaze (răspândite în alte părţi ale corpului);

•  radiochirurgia – este o tehnică specială de radioterapie, utilizată în tratarea tumorilor într-un mod neinvaziv, puternic şi eficient. Cea mai avansată formă de radiochirurgie utilizează sistemul Cyberknife - cu o acurateţe deosebit de precisă, acesta emite radiaţii din mai mult de 1.600 de unghiuri diferite spre ţinta tumorală şi permite tratarea;

•  radioterapia metabolică – administrarea unor substanţe radioactive la nivelul sistemului circulator – este o formă de radioterapie folosită mai ales în tratarea metastazelor osoase multiple extinse la nivelul întregului schelet sau pentru unele forme de cancer de tiroidă.

  În prezent, există 3 tehnici moderne de radioterapie externă:

  • • 3D CRT – radioterapie conformaţională 3D;

    în care modularea intensităţii fasciculului de iradiere se face prin modificarea poziţiei lamelelor colimatorului MLC (colimator multilamelar);

  • • IMRT – radioterapie cu intensitate modulată cu fascicule de tratament fixe,

  • • RapidArc/VMAT – arcterapie modulată volumetric, este ultima inovaţie în IMRT, tehnica rotaţională de radioterapie cu intensitate modulată unde acceleratorul se roteşte în jurul pacientului pentru a ţinti radiaţia asupra ţesutului bolnav din diferite unghiuri; modulaţia este creată de arce suprapuse.

    Mai sunt utilizate şi alte tehnologii precum radioterapia 2D sau aparatele cu cobalt, dar sunt cu mult depăşite în comparaţie cu evoluţia aparaturii actuale. În prezent, în România, cea mai utilizată tehnică de iradiere este cea 2D, fără integrarea unui sistem computerizat pentru planificarea tratamentului şi a unui computer tomograf simulator.

    Tehnologia de ultimă genera[ie IMRT – VMAT asigură unul dintre cele mai performante tratamente de radioterapie disponibile în lume. Aceasta prezintă următoarele avantaje:

•  posibilitatea personalizării tratamentului şi adaptării la forma tumorală, fiind un tip de radioterapie înalt conformaţională;

•  timpul scurt al unei şedinţe de radioterapie, de maxim 5-7 min/sesiune, ceea ce creşte confortul pacientului şi precizia iradierii;

•  gradul de libertate suplimentar oferit prin rotaţia sursei de iradiere în jurul pacientul iradiat şi a vitezei de rotaţie a acesteia, ceea ce permite ca tumoarea să fie abordată la 360 de grade;

•  posibilitatea modificării debitului dozei de radiaţie în timpul iradierii;

•  precizia fasciculelor de radiaţii îndreptate spre ţinta tumorală şi reducerea iradierii ţesuturilor normale, ceea ce scade riscul reacţiilor adverse acute şi cronice;

•  posibilitatea administrării unor doze terapeutice optime în volumele ţintă, precum şi obţinerea în interiorul volumului ţintă a unor zone cu doze diferite, ceea ce asigură eficacitatea tratamentului şi creşte şansele de control tumoral.

Radioterapia este administrată în sistem ambulatoriu, iar numărul de tratamente de care pacientul va avea nevoie depinde de mai mulţi factori ai stării sale şi de tipul de cancer de care acesta suferă.

Unitati LINAC / milioane locuitori

12

USA

10

8

6

Taiwan

Irlanda

Suedia JaponGiaermAuasntiOraallaianda

Belgiaa

Danemarca Norvegia Elvetia

4

Italia GSrepcainaia

Marea BFriatnatnaie

Austria

Canada

2

IBnrdaizailia Aregentina

RuPsioalonia

CoreeaPdoertuSugdalia

0

Chinaurcia

T

AfRriocamdaeniSaud

0 1000 2000

3000

4000

5000

6000

7000

Cheltuieli pt asistenta medicala pe cap de locuitor exprimate in USD

Populaţie estimativă în România: 22mil. locuitori, 20 unităţi Linac, 873 USD cheltuiţi pe cap de locuitor in 2012.

Autorităţile locale au întreprins în repetate rânduri eforturi pentru a dezvolta centre noi de radioterapie şi au cautat diferite soluţii de finanţare atât de la Ministerul Sănătăţii, cât şi de la posibili parteneri privaţi. Valoarea mare a implementării acestor proiecte, au determinat ca posibilii parteneri privaţi să fie în incapacitate financiară de a învesti în acest domeniu. Conform unor date recente, nevoia de radioterapie creşte cu 3% in fiecare an.

Conform Normelor metodologice de aplicare a contractului-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anii 2014 - 2015, plafonul pentru tratamentul prin iradiere 3D este de 320 lei pentru o şedinţă, iar pentru procedura IMRT este de 640 lei şi, având în vedere că numărul mediu de şedinţe per pacient este de 30, rezultă un total per pacient ce poate duce la un calcul încurajator pentru un investitor privat.

Date Tehnice

Investiţia constă în construirea unui imobil cu funcţiune de unitate medicală destinată diagnosticului şi tratamentului complet/specializat al cazurilor oncologice, dar şi altor tipuri de patologii cronice.

Unul dintre obiectivele importante ale proiectului constă în construirea şi dotarea cu echipamente de ultimă generaţie a unui spaţiu cu funcţiunea de unitate medicală destinată diagnosticului şi tratamentului complet/specializat al cazurilor oncologice, prin personal medical calificat.

Aceasta urmează a fi realizată printr-o serie de obiective specifice:

• - creşterea capacităţii de diagnosticare timpurie a afecţiunilor oncologice;

• - conştientizarea unui număr din ce in ce mai mare a populaţiei cu privire la importanţa măsurilor de prevenire a bolilor canceroase;

• - creşterea numărului de persoane (minim 500pacienţi/an) care vor avea acces la tehnologii moderne de tratare a afecţiunilor oncologice;

• - creşterea numărului de persoane vindecate;

• - crearea şi îmbunătăţirea condiţiilor care au în vedere sănătatea oamenilor;

• - îmbunătăţirea conditiilor de viaţa ale persoanelor tratate - premisa pentru realizarea unei dezvoltări durabile echilibrate din punct de vedere economico-social a regiunii;

• - sporirea şi diversificarea ofertei locurilor de muncă pe piaţa locală, cu impact asupra reducerii ratei şomajului, ratei de migrare şi îmbunătăţirea standardului de viaţa prin ridicarea nivelului de salarizare;

• - dezvoltarea infrastructurii de interes public la nivel local;

• - atragerea la buget de fonduri suplimentare;

• - atragerea capitalului privat în acţiuni economice solide ce vizează satisfacerea unor nevoi ale comunităţilor locale precum şi ridicarea gradului de civilizaţie şi confort al acestora cu impact pozitiv prin dezvoltarea infrastructurii de interes public;

• - dezvoltarea unei baze de învăţământ pentru pregătirea medicilor stagiari, medicilor rezidenţi şi asistenţilor medicali, precum şi

  cercetare ştiintifică medicală, care consolidează calitatea actului medical, cu respectarea drepturilor pacienţilor, a eticii şi deontologiei medicale;

• - alinierea la standardele şi reglementarile Uniunii Europene, existente in domeniu.

Radioterapia reprezintă o metodă de tratament de mare importanţă în tratarea tumorilor maligne. Este eficientă, iar costurile sunt relativ reduse corespunzător cu chimioterapia şi se adresează unei mari proporţii din pacienţii afectaţi.

Ameliorarea rezultatului în radioterapie se bazează pe achiziţia de noi date de radiobiologie şi, mai ales, pe progrese tehnice care antrenează noul concept de High Dose High Precision Radiation.

Un centru de radioterapie configurat anterior poate trata în condiţii optime minimum 1.000 pacienţi/an.

Evaluarea impactului radioterapiei asupra mediului

Tehnologia dintr-un centru de radioterapie şi imagistică medicală nu va avea impact asupra mediului cu condiţia respectării normativelor în vigoare în ceea ce priveşte igiena radiaţiilor ionizante, recomandările producătorilor de echipamente şi buna practică medicală.

Aceste tipuri de activităţi se autorizează de către un organism bine stabilit: Comisia Naţională pentru Controlul Activităţilor Nucleare (CNCAN) aflată în subordinea guvernului României şi fără de care aceste echipamente nu pot fi autorizate pentru importul lor în România, nu pot fi instalate decât în spaţii proiectate de un expert autorizat CNCAN şi nu pot fi utilizate fără aprobare din partea aceluiaşi organism conform:

• ✓ Legii 111/1996,

• ✓ HG 1627/2003 ROF

• ✓ Normele de securitate şi reglementările CNCAN care prevăd următoarele documente necesare:

• - autorizare de securitate radiologică din partea furnizorului de echipamente,

• - autorizare amplasare-construcţie,

• - autorizare de deţinere de către proprietar,

• - autorizare de utilizare.

Fără respectarea acestor autorizări echipamentele nu pot fi funcţionale şi implicit serviciile medicale prestate cu aceste echipamente nu pot fi decontate de către CNAS.

Tipuri de radiaţii care pot manifesta un impact semnificativ asupra mediului înconjurător şi asupra oamenilor.

Din punct de vedere al protecţiei împotriva radiaţiei, acestea se împart in 2 categorii: ne-ionizante şi ionizante.

Când radiaţiile lovesc un atom, îşi transferă o parte din energie asupra acestuia. Dacă energia transferată de radiaţie este suficient de mare, se produce ionizarea - procesul de îndepărtare a unui electron din atom, care lasă în urmă 2 particule încărcate electric – un electron şi un ion pozitiv.

Prezenţa în număr mare a unor astfel de particule încărcate electric pot crea distrugeri ţesuturilor vii.

Radiaţiile care pot transfera suficientă energie pentru a face acest lucru se numesc radiaţii ionizante, iar cele cu un nivel de energie mai scăzut sunt cele neionizante. Deşi anumite tipuri de radiaţii neionizante pot fi dăunătoare în doze mari, radiatiile ionizante sunt, de regulă, mult mai periculoase. Atunci când oamenii vorbesc despre radiaţii, de regulă se referă la radiaţii ionizante. Materia este formată din atomi, care se combină pentru a forma molecule. Un atom este format dintr-un nucleu cu dimensiuni foarte mici, dar cu greutate relativ mare, înconjurat de electroni foarte uşori. Nucleul conţine un anumit număr de protoni, fiecare dintre aceştia cu sarcină pozitivă, iar numărul electronilor cu sarcina negativă este egal cu numărul protonilor, astfel încât atomul este neutru. Atomul este cea mai mică particulă care

păstrează proprietăţile fizice şi chimice ale unui element chimic.

Tipuri de radiaţii ionizante şi puterea lor de penetrare

Diferite surse emit diferite tipuri de radiaţii ionizante:

•  radiaţia alfa (a), de fapt atomul de heliu, interacţionează cu mulţi atomi pe o distanţă foarte mică, dau naştere la ioni şi îşi consumă toată energia pe acea distanţă scurtă, cele mai multe particule alfa îşi vor consuma întreaga energie la traversarea unei simple foi de hârtie; principalul efect asupra sănătăţii corelat cu particulele alfa apare când materialele alfa-emiţătoare sunt îngerate sau inhalate, iar energia particulelor alfa afectează ţesuturile interne, cum ar fi plămânii;

•  radiaţiile beta (�) sunt compuse din electroni – particule uşoare cu sarcină negativă; acestea se deplasează pe o distanţă puţin mai mare în aer şi pot trece prin hârtie, dar nu pot penetra pielea; efectele asupra sănătăţii asociate particulelor beta se manifestă în principal atunci când materialele beta-emiţătoare sunt ingerate sau inhalate;

•  radiaţia gama (y) se prezintă sub forma de unde electromagnetice sau fotoni emişi din nucleul unui atom; aceştia pot traversa complet corpul uman, putând fi oprite doar de un perete de beton sau de o placă de plumb groasă de 15 cm; radiaţia gama este oprită de: apă, beton şi, în special, de materiale dense, precum plumbul, folosit ca protecţie împotriva expunerii la acest tip de radiaţie; efectele asupra sănătăţii

  asociate particulelor gama se manifestă, în principal, atunci când materialele gama-emiţătoare sunt în afara corpului uman;

•  razele X sunt radiaţii gama cu energie scazută; în cazul organismului uman, acestea pot penetra ţesuturile musculare, dar nu pot penetra oasele, de unde vine şi utilitatea lor în medicină (radiografii).

  Echipamentele ce urmează a fi instalate într-un centru de radioterapie şi imagistică emit radia[ii X şi y (gama)

  Posibile efecte negative:

  Radiaţiile ionizante pot fi periculoase pentru om. La fel cum soarele poate arde pielea, aşa şi radiaţiile ionizante pot cauza daune corpului. In drumul lor, radiaţiile ionizante, care eliberează o cantitate suficientă de energie, pentru a putea îndeparta unul sau mai mulţi electroni din atomii ţesuturilor iradiate, dereglând în consecinţă activitatea lor chimică normală în ţesuturile vii. La un anumit grad de dereglare a acestor procese chimice, celulele vii nu se mai pot regenera pe cale naturală şi ramân permanent dereglate sau mor (în cazul distrugerii ADN-ului).

  Gradul de severitate al efectelor radiaţiei depinde de:

•  durata expunerii,

•  intensitatea radiaţiilor,

•  tipul radiaţiilor.

Expunerea la o doza foarte mare de radiaţii poate conduce în scurt timp la arsuri ale pielii, stări de vomă şi hemoragii interne; organismul nu poate genera celule noi într-un timp foarte scurt. Expunerea îndelungată la doze mai mici de radiaţii poate cauza apariţia cu întârziere a cancerului şi posibil a unor boli ereditare, lucru constatat în special la supravieţuitorii bombardamentelor de la Hiroshima si Nagasaki.

Doza de radia[ii

Nivelul de radiaţii la care o persoană este expusă şi riscul rezultat în urma expunerii se masoară folosind conceptul de doză, care în termeni simpli, este o masură a energiei livrate de respectiva radiaţie catre ţesutul uman. Cea mai simplă formă de exprimare a dozei este doza absorbită, care se defineşte ca fiind energia absorbită de radiaţie într-un kilogram de ţesut. Unitatea de doză absorbită se exprima în Joule pe Kilogram (J/kg) şi are denumirea de gray (Gy). Unitatea tolerată de doză absorbită este rad-ul (radiation absorbed dose).

1 Gy = 100 rad.

Deoarece o doză absorbită, în cazul unei radiaţii alfa, produce mai multe distrugeri ţesuturilor vii faţă de aceeaşi doză produsă de radiaţiile beta şi gama, doza absorbită se înmulţeşte cu o constantă (care este egală cu 20 pentru radiaţiile alfa şi cu 1 pentru cele gama şi beta), pentru a obţine doza echivalentă. Aceasta doză echivalentă este măsurată în urmatoarele unităţi

– Sievert (Sv) sau rem (1 Sv = 100 rem). 1 Sv reprezintă o doză extrem de ridicată şi, prin urmare, dozele sunt deseori exprimate în mSv (miimi de Sievert).

De exemplu, o persoană normală, care nu este expusă unor surse suplimentare naturale sau artificiale de radioactivitate, primeşte o doză a radiaţiei naturale între 2 şi 3 mSv pe an. Sensibilitatea ţesuturilor umane la radiaţie diferă în funcţie de ţesut, de exemplu o doză de 1 Sv la organele de reproducere este mai dăunatoare decât 1 Sv la ficat. Doza efectivă se calculează prin aplicarea factorilor de ponderare la dozele echivalente pentru fiecare organ şi prin însumarea contribuţiilor din diferite organe. Unitatea de masură pentru doza efectivă este de asemenea sievertul (Sv). Doza efectivă reprezintă suma ponderată a dozelor echivalente, provenite din expunere externă şi internă, efectuată pentru toate ţesuturile şi organele corpului uman. Unitatea de doză efectivă este tot sievert-ul. Unitatea tolerată de doză echivalentă este rem-ul (röntgen equivalent man). 1 Sv = 100 rem. Exemple de doze:

Măsuri de prevenire a efectelor negative:

De asemenea se vor lua toate măsurile de siguranţă pentru ca echipamentele să nu trimită în mediu factori poluanţi. Se vor realiza măsuratori pentru verificarea bunkerelor proiectate de către expertul CNCAN, inspecţii periodice şi se va analiza stadiul de funcţionare al echipamentelor.

Personalul care va lucra cu aceste aparaturi va fi instruit, va beneficia de material de protecţie şi va respecta toate cerinţele pentru ca aparatura să nu aibă probleme de funcţionare. Cultura de securitate nucleară va guverna atitudinile şi comportamentele legate de securitatea nucleară la nivelul întregului personal. In cadrul organizaţiei şi în randurile personalului se dezvolta o cultură de securitate nucleară corespunzatoare cerinţelor, documentată în declaraţiile de politică. Cultura de securitate nucleară va fi evaluată continuu şi îmbunătăţită.

Evaluarea contaminării externe a pielii se face cu contaminometrul/dozimetrul portabil.

Alte măsuri practice

Personalul se poate proteja împotriva radiaţiilor prin respectarea procedurilor implementate şi având la bază normele de securitate radiologică prevăzute prin normativele în vigoare şi bună practică radiologică. Astfel va păstra distanţa faţă de sursa, combinată, sau nu, cu ecranarea faţă de aceasta, astfel încât nivelul radiaţiilor să scadă pe măsură ce ne îndepartăm de sursă.

Principii interna[ionale

Datorită faptului că se presupune că orice doză de radiaţii generează anumite riscuri şi fiindcă întotdeauna există un anumit nivel de radiaţii de fond în natură, nu este posibil să eliminăm toate riscurile asociate cu aceste radiaţii. Pentru a menţine acest risc la un nivel cât mai scăzut, permiţând, în acelaşi timp, utilizarea benefică a radiaţiilor şi a materialelor radioactive, au fost elaborate o serie de principii de protecţie pentru acele activităţi care conduc la creşterea dozelor încasate de oameni:

•  aceste activităţi trebuie desfăşurate numai dacă efectele pozitive le depăşesc pe cele negative, adică în cazul în care beneficiile rezultate din aceste practici vor fi mai mari decat riscurile generate;

•  riscurile de radiaţii – dintr-o anumită activitate– nu trebuie să depăşeasca limitele specificate;

•  chiar şi sub aceste limite, riscurile de radiaţii trebuie menţinute la cel mai scăzut nivel rezonabil posibil - ALARA (din engleza As Low As Reasonably Achievable), adică trebuie luate măsuri pentru a reduce riscurile cât mai mult, cu excepţia cazului în care acestea sunt prea costisitoare sau dificile în comparaţie cu posibila reducere a dozei.

  Limite

  Pentru acele surse de radiaţii care pot fi controlate, există limite pentru dozele pe care populaţia le poate primi. Un individ nu trebuie să primească mai mult de 1 milisivert pe an de la toate unităţile nucleare şi de la alte activităţi generatoare de radiaţii.

  Acest lucru nu include dozele primite de o persoană din sursele naturale de radiaţii sau în scopuri medicale. Un lucrător care lucrează cu radiaţii nu trebuie să primească mai mult de 20 mSv pe an din activitatea respectivă.

  Există restricţii speciale referitoare la femeile însărcinate care lucrează cu radiaţii, pentru a garanta protectia fătului. Trebuie menţionat faptul că acestea sunt limite superioare, însă nu este suficient să ne limităm la conformarea cu aceste limite.

  Dozele trebuie menţinute la o valoare cât mai joasă posibil în limite rezonabile, ceea ce de regulă înseamnă ca sunt cu mult sub aceste limite. De fapt, persoanele care trăiesc în apropierea facilităţii respective nu pot primi doze suplimentare faţă de restul populaţiei. Şi majoritatea lucrătorilor din industria nucleară nu primesc mai mult de câţiva mSv pe an, iar lucrătorii din alte domenii – cum ar fi personalul de pe liniile aeriene sau personalul medical – primesc doze similare în activitatea lor profesională.

  •  Compartimentul de radioterapie

    Acesta va fi compus din:

    • o 2 camere de tratament (bunker) dispuse în oglindă,

    • o 2 camere de comandă aferente camerelor de tratament,

    • o sală computer tomograf simulator,

    • o camera de comandă computer tomograf simulator,

    • o spaţii destinate îngrijirii pacientilor: - aşteptare pacienţi culcaţi/pacienţi valizi/acompaniatori; sala examinare pacienti,

    • o spaţii destinate personalului medical: - preparare medici; - depozit materiale medicale,

    • o spaţii destinate planificarii tratamentelor (birou fizicieni medicali),

    • o spaţiu destinat pregătirii mulajelor aferente sistemelor de fixare pacient necesare în timpul tratamentelor,

    • o spaţiu destinat arhivei medicale,

    • o spaţiu destinat sistemului informaţional oncologic (cameră informatică) inclusiv cameră specială pentru server baze de date,

    • o spaţii administrative: - hol recepţie; - secretariat/recepţie; - birouri medici, asistente; - cameră informatică; - oficiu/bucătărie; -depozit material; - depozit carucioare/paturi; - cameră curaţenie; - gunoaie/deşeuri; - grupuri sanitare f/b/handicap; - grup sanitar f/b/ personal medical,

    • o unitate de cazare pacienţi temporari.

      Notă: Secţia de radioterapie care va fi organizată conform prevederilor Ordinului MS nr 914/07.2006 şi a Legii 95/14.04.2006, spaţiile vor fi dotate cu mobilier adecvat, iar suprafeţele vor fi finisate conform prevederilor în vigoare.

      Fiecare cameră de tratament va fi dotată cu

    • o protonterapie

    • o accelerator linear de particule de energii înalte,

    • o sistem laser de verificare a poziţionării pacientului,

    • o sistem de ventilaţie ce va asigura cel putin 6-8 schimburi/ora astfel încat evacuarea aerului ionizat să fie efectuat în condiţii de maximă siguranţă atât pentru personalul medical al departamentului cât şi pentru pacienţii aflaţi în tratament,

    • o va fi conectat prin intermediul instalaţiilor aferente la sistem de răcire independent, ce va fi poziţionat în imediata apropiere a camerei de tratament (zona exterioară) permiţând un acces facil,

    • o sistem audio viodeo de comunicare/monitorizare pacienţi,

    • o mobilier specific pentru depozitare accesorii radioterapie,

    • o ecran mobil ce respectă normele de radioprotecţie în vigoare asigurând accesul controlat.

    • o sisteme de avertizare specifice în conformitate cu prevederile legale în vigoare.

      Sala computer tomograf simulator va fi dotată cu :

    • o computer tomograf simulator,

    • o sistem laser de verificare a poziţionării pacientului,

    • o mobilier aferent accesoriilor conexe,

    • o ecran mobil ce respectă normele de radioprotecţie în vigoare asigurând accesul controlat,

    • o sisteme de avertizare specifice în conformitate cu prevederile legale în vigoare.

      Camera de comanda computer tomograf simulator

      Camera de comandă va fi utilizată în mod exclusiv de către personalul medical aferent departamentului.

      Camera de comandă va fi dotată cu :

    • o mobilier specific pentru poziţionarea consolei de comanda şi echipamentelor conexe,

    • o unitate de control şi comandă a computerului tomograf simulator,

    • o sistem audio video de comunicare/monitorizare pacienţi.

      Unitatea de cazare temporară

      Unitatea de cazare va fi uşor accesibilă din holul general al nivelului subsol -1 prin intermediul nodului de circulaţie verticală atât pentru pacienţi, vizitatori, cât şi pentru personalul medical.

      Această unitate va fi compusă dintr-o unitate de cazare de 10 de posturi şi scaune de transport tip fotoliu-canapea care pot găzdui pacientul pe întreaga durată a protocoalelor de examinare, diagnosticare şi tratament, precum şi a unor intervenţii minore de urgenţă.

      Spaţiu destinat sistemului informaţional oncologic (camera informatică) inclusiv camera specială pentru server baze de date

      Va fi dotat cu :

    • o server baze de date sistem oncologic informatic,

    • o sistem de climatizare specific, aferent camerei server,

    • o reţea de calculatoare necesare procesării şi transmiterii datelor în departament,

    • o mobilier aferent pozitionarii reţelei de calculatoare.

Estimativ, suprafaţa construită totală minimă 1.500 mp/sufrafaţă utilă

1.100 mp, iar costul spaţiului aproximativ 2-2,5 mil. euro.

Acceleratoare liniare de particule, recomandat ca ambele să fie identice pentru a putea fi folosite fără recalcarea planului de tratament in cazul defectării unuia dintre ele - aproximativ 2 mil. euro LINAC 1 şi aproximativ 1,5 mil. euro LINAC 2.

Computer tomograf de simulare 350.000 euro. Echipamente de dozimetrie 300.000 euro.

Alte echipamente (tehnică de calcul, servere, etc) 100.000 Euro.

Rezultă deci, conform unui studiu realizat anterior, o investi[ie care se ridică la un minimum estimat de circa 4,75 milioane euro

Personalul implicat în tratamentul de radioterapie

Pe durata efectuării tratamentului la centrul de tratare a cancerului pacientul va fi asistat de un anumit număr de doctori şi asistenţi. Toţi vor fi în măsură să răspundă la orice întrebare despre tratament sau vor indica persoana adecvată care să răspundă întrebărilor pacienţilor.

Personalul medical necesar pentru o bună desfăşurare a activităţii:

•  medicii oncologi: medici experţi în tratarea cancerului şi sunt cei care iau deciziile legate de tratament;

•  medicii radioterapeuţi: responsabili de planificarea şi realizarea terapiei cu radiatii ionizante;

•  asistentele şi tehnicienii: asigură asistenţa pacientului pe toată durata tratamentului;

•  fizicienii: experţi în planificarea tratamentului cu radiaţii;

•  nutriţioniştii: gestionează nevoile alimentare ale pacienţilor oncologici;

•  consilierii psihologici pentru pacienţi şi familiile acestora oferă sprijin celor care au probleme emoţionale.

  Spaţii cu destinaţie de activitate didactică vor ocupa în cadrul Clinicii Multifuncţionale “Dr. Calistrat Grozovici” Corp A şi Corp B etajul 7.

  Acestea vor fi organizate astfel:

  • o amfiteatru,

  • o sală de prezentări practice/seminarii,

  • o sală activităţi,

  • o birouri profesori,

  • o centru de informare didactică/bibliotecă,

  • o altele (foaier şi garderobă, depozitare, bufet, grupuri sanitare).

    Toate aceste spatii vor fi dotate cu mobilier şi echipamente specifice.

    Vor fi prevăzute cel puţin un amfiteatru, împreună cu o sală de prezentări practice/seminarii, cu un sistem didactic interactiv de anatomie virtuală – sistem holografic etc.

    Zonele celorlalte servicii tehnico-medicale auxiliare (farmacia, prosectura), zona gospodarească şi a serviciilor tehnice sunt zone “murdare”, închise accesului pacienţior şi altor categorii de personal în afara celui propriu şi sunt strict separate de zonele cu cerinţe de asepsie; ele constituie zone de interfaţă a spitalului în relaţia cu serviciile tehnice şi de prestaţii ale localităţii, cu unităţile furnizoare de materiale şi produse, cu diverse reţele edilitare; compartimentele componente vor avea accese directe dinspre zona de serviciu a incitei spitaliceşti. Amplasarea acestora va fi la demisolul (parterul) cladirilor spitaliceşti, precum şi în construcţii anexe izolate.

    În cadrul Clinici Multifuncţionale “Dr. Calistrat Grozovici” Corp A şi Corp B, zonele destinate acestor spaţii: farmacia şi prosectura vor fi amplasate la parterul clădirii, cu acces restricţionat faţă de celelalte compartimente şi unităţi spitaliceşti.

    Farmacia este serviciul care asigură asistenţa cu medicamente de uz uman a bolnavilor internaţi. Farmacia asigură recepţia calitativă şi cantitativă a medicamentelor şi a altor produse de uz uman, conservarea acestora, eliberarea medicamentelor şi a altor produse de uz uman conform condicilor de prescrieri, asigură prepararea şi eliberarea preparatelor magistrale şi oficinale.

    Farmacia va dispune de un sistem automatizat de distribuţie pe secţii a medicaţiei prescrise în sistem informatic – robotică intraspitalicească.

    Farmacia va fi amplasată în spaţii adecvate, evitandu-se situarea ei în vecinatatea secţiilor care pot contamina sau influenţa negativ calitatea medicamentelor.

    Farmacia trebuie să aibă o bună legatură cu toate serviciile medicale ale spitalului, de aceea va fi cât mai uşor accesibilă dinspre nodul de circulaţie verticală.

    Farmacia va fi prevazută la parterul noului spital şi va fi uşor accesibilă atât din exterior pentru aprovizionare cât şi din holul general pentru pacienţii externi.

    Fiecare secţie şi compartiment va avea puncte de funcţionare farmaceutice ce vor fi coordonate printr-un sistem central informatizat de gestionare şi trasabilitate a medicaţiei intraspitaliceşti.

    Acest sistem permite atât controlul medicaţiei administrate pacienţilor, reducând erorile medicale şi asigurând securizarea medicaţiei de risc, precum şi eficientizarea managementului de inventariere, reducând semnificativ costurile bugetului spitalului pe termen lung.

    Atât spaţiile de depozitare cât şi punctele de distribuţie a medicaţiei pe secţii vor fi dotate cu dulapuri mobile şi trolii de medicaţie cu sistem modular securizat electronic şi prevăzut cu o compartimentare adecvată şi eficientă pentru depozitare.

    Prin intermediul sistemului cu cod de bare, farmaceuticele pot fi urmărite de la ieşirea din depozit până la administrarea către pacient într- un singur program de gestionare farmaceutică, realizându-se o gestionare logistică automatizată şi computerizată a medicamentelor.

    Sistemul de automatizare şi informatizare a tuturor proceselor legate de gestionarea clinică şi logistică a produselor farmaceutice şi sistemul complet de gestionare a medicamentelor şi a consumabilelor (denumite în continuare "produse farmaceutice" sau doar "produse") în instituţiile de asistenţă medicală, care, printr-o combinaţie inteligentă de componente hardware şi software, permit identificarea şi trasabilitatea totală a produselor în orice etapă din procesul logistic.

    Sistemul permite utilizatorului să gestioneze produsele farmaceutice fie în ambalajele originale şi/sau în ambalare personalizată, cu un nivel ridicat de trasabilitate care caracterizează managementul medicaţiei.

    În plus faţă de trasabilitatea completă a fiecărei cutii de medicamente până la patul pacientului, necesară pentru controlul total al tuturor produselor, această soluţie permite reducerea drastică a timpului dedicat activităţilor logistice repetitive, adesea realizate de personal calificat, cum ar fi farmaciştii.

    Introducerea unei reţete computerizate (e-prescripţie) şi a unui sistem de administrare computerizat a medicaţiei (e-administrare) asigură facturarea corectă în timp real, a oricărui medicament specific pentru un anumit pacient, precum şi o gestionare eficientă a întregului stoc din spital, reducând erorile de medicaţie şi costurile aferente, cu evitarea următoarelor aspecte:

    • - risipa de produse (de exemplu datorită administrării unui medicament greşit, potenţial dăunător, care în cele din urmă nu poate fi nici facturat şi nici realocat unui alt pacient);

    • - cererile de compensare (care, în general, conduc la poliţe de asigurare mai costisitoare);

    • - extinderea perioadei de internare (pentru a rezolva efectele adverse), care este puţin probabil să fie rambursată de către pacient sau prin asigurări.

      Serviciului anatomie patologică (morgă / prosectură) va funcţiona într-un spaţiu situat la parterul clădirii. Amplasarea acestui compartiment în cadrul spitalului va permite un acces separat pentru familia defunctului, dinspre holul general al spitalului, fără a intersecta celelalte fluxuri ale spitalului.

      În cadrul Serviciului anatomie patologică (morgă / prosectură) se desfaşoară următoarele activităţi:

      • - autopsia şi îmbălsămarea cadavrelor bolnavilor decedaţi în noul spital,

      • - cadavrele bolnavilor decedaţi în spital sunt ridicate după o perioadă de 2-4 zile de la deces, cu excepţia celor fără aparţinători, care sunt păstrate o perioadă de 10 şi peste 10 zile sau a celor care necesită respectarea unor protocoale specifice bolilor infecţioase,

      • - activităţi didactice cu studenţii.

    Compartimentul de morgă va fi compus din:

  • o sală prezentare defunct,

  • o hol aşteptare familii,

  • o sală preparare corpuri,

  • o sală autopsie,

  • o laborator anatomopatologic,

  • o conservare corpuri,

  • o spaţiu de decontaminare,

  • o ploscar,

  • o depozit materiale,

  • o birouri medic anatomopatologic/asistenti,

  • o grupuri sanitare,

  • o camera curaţenie,

  • o deşeuri/gunoaie.

Operaţiunile de autopsie şi cele de determinări de laborator sunt generatoare de noxe (mirosuri, degajări de vapori toxici) şi implică pericol de infectare. Va fi asigurată dotarea cu nişe de laborator. Ventilarea mecanică a încăperilor este obligatorie.

Pereţii camerelor vor fi pereţi tip cameră curată cu sistem de autocurăţare. Podeaua va fi prevăzută cu sifon de pardoseală şi cu pantă de scurgere racordată la reţeaua de canalizare. Rezidurile se dezinfectează înainte de deversare. Încăperile vor fi prevăzute cu instalaţii de apă caldă şi rece, instalaţii electrice şi duşuri pentru personal. Amplasarea serviciului se face în aşa fel încât să se asigure un acces direct din exterior pentru aparţinători şi pentru preluarea cadavrelor. În zona acestui acces se va prevedea un spaţiu pentru

staţionarea maşinii mortuare, ferit vederii dinspre saloanele bolnavilor.

Accesul dinspre spital va fi amenajat cu un filtru igienico-sanitar, care să asigure izolarea circuitului intern al serviciului de restul căilor de circulaţie din spital. Dinspre acest acces se vor asigura legături directe cu blocul operator şi nodul de circulaţie verticală al sectorului de spitalizare.

Sala de preparare corpuri va fi dotată cu:

• o mese de spălare cadavre, cu o construcţie stabilă din inox, cu înălţime reglabilă hidraulic şi posibilitate de înclinare TR/ATR; prevazută cu cadru rulant pentru platourile de spalare; prevazută cu scurgere,

• o mese din inox transport cadavre, mobile, prevazute cu suprafeţe detaşabile şi capace de acoperire,

• o staţie de spălare din inox, cu margini înalte, scurgere cuplată la canalizarea staţiei şi baterie apă caldă/apă rece, inclusiv duş de mână cu furtun de 3m – se va folosi atât cu masă de spălat cadavre cât şi cu mesele de transport.

  Camera destinată conservării corpurilor va fi dotată cu:

• o o unitate de depozitare cu 10 posturi de refrigerare cadavre cu uşi individuale,

• o o unitate de depozitare cu 4 posturi de refrigerare cadavre cu 2 uşi.

  Posturile au o dimensiune de minim 720 x 500 mm. Pereţii unităţii sunt acoperiţi şi protecţie antimicrobiană.

  Sala de autopsie va fi dotată cu:

• o masă autopsie din otel inoxidabil, electrică, reglabilă pe înalţime, cu posibilitate de rotire 180°, suprafaţă perforată cu scurgere, margini înalte cu sistem de spălare continuă cu jeturi de apă amplasate sub suprafaţa de lucru, prevazută la un capăt cu bazin cu supapă de preaplin, şi conexiune la apă cu duş cu furtun, acţionată cu genunchiul, posibilitate de conectare la sistemul de ventilaţie,

• o sistem de iluminare pentru masa de autopsie, din oţel inoxidabil ce distribuie o iluminare echivalentă cu lumina de zi,

• o 2 coloane cu cântar instalate în tavan, din oţel inoxidabil, una prevazută cu raft de cântărire, cealaltă cu sistem de cântărire cu cârlig şi taler,

• o masă mobilă pentru instrumentar din inox, cu blat detaşabil, înalţime reglabilă hidraulic şi valvă de drenaj pentru scurgeri,

• o masă pentru organe, din inox, prevazută cu lăcaş de scurgeri, şi o suprafaţă specială din polietilenă pentru disecţie organe

• o lavoar din inox cu 2 posturi,

• o troliu tip medicaţie prevăzut cu sertare de mai multe dimensiuni, dispenser pentru substanţe specifice şi accesorii precum: suporturi pentru mănuşi, container pentru

  deşeuri înţepătoare; deschizător fiole; coş din plastic pentru deşeuri; container catetere, stativ infuzie,

• o dulap substanţe şi materiale specifice, din inox, prevăzut în partea de sus cu 2 uşi batante din sticlă şi sertare şi uşă metalică în partea de jos,

• o troliu mobil de stocare, prevăzut cu coşuri din inox pentru depozitare materiale specifice pe un stand mobil,

• o suport pentru saci colectare reziduri – un cadru mobil din inox, triplu compartimentat pentru 3 saci de colectare deşeuri cu capacitatea de minim 80l, fiecare compartiment să fie prevazut cu capac colorat acţionat de o pedală/ senzor de proximitate.

  Laboratorul anatomopatologic va fi dotat cu:

• o masă de orientare cu aspiraţie, din oţel inoxidabil, cu aşezare la perete; prevăzută cu chiuvetă cu robinet de apă caldă şi apă rece, sistem de spălare cu duş şi furtun retractabil; sistem de aspiraţie a vaporilor; suprafaţă de lucru din placi de inox perforate; sistem de spălare continuă cu jeturi de apă amplasate sub suprafaţa de lucru; prevazută cu chiuveta pentru formalină; prevazută cu unitate de aspirare mobilă

• o placă de orientare şi standardizare; suprafaţa placii prevăzută cu rigle gradate, metalice, pentru două laturi ortogonale şi dotată cu accesorii speciale pentru orientarea standardizată,

• o procesor de ţesut cu aşezare pe podea şi prelucrarea ţesuturilor în cuva cu inchidere ermetică; cu o capacitate de aproximativ 150 de casete de biopsie, sistem închis ermetic cu filtrare prin filtru cu carbon active şi baie de apă,

• o staţie de includere la parafină ce cuprinde modulul de depozitare termostatat, dispenserul de parafină cu debit reglabil şi placa de răcire,

• o microtom rotativ manual pentru tăierea la parafină, cu grosimea secţiunii reglabilă între 0,5-60 μm, tăiere cu lame de microtom, menghină universală de fixare a casetelor de biopsie,

• o placa de încălzire termostatată, secţiune rectangulară, temperatură reglabilă, protective la supraincălzire,

• o baie de flotaţie pentru prelevarea secţiunilor la parafină pe lame histologice; secţiune circulară, temperatura reglabilă, protective la supraîncălzire,

• o automat de colorare – histochinetă automată, liniară, dublu etajată,

• o automat acoperire lame cu film,

• o microscoape de laborator pentru diagnostic histologic şi citologic, cu iluminare în transmisie cu LED, prevăzut cu sistem de achiziţie digitală şi analiză a imaginii şi PC.

• o histoteca modulară pentru lame histologice şi blocuri de parafină,

• o dulapuri materiale, din inox, prevazute în partea de sus cu 2 uşi batante din sticlă şi seratare, şi uşă metalică în partea de jos.

Ploscarele vor fi utilizate pentru golirea, spălarea, dezinfecţia şi uscarea ustensilelor folosite la igiena pacientului. Utilizat cu dispozitiv de tăiere a sacilor colectori de urină şi secreţii provenite de la pacienţi: pungi urină, tuburi tip Redon, etc., oferă condiţii de siguranţă pentru operator şi reduce semnificativ cantitatea deşeurilor infecţioase.

Instalarea acestuia se va face într-un spaţiu special destinat şi necesită racordarea la apă curentă, electricitate şi canalizare. In procesul de spălare echipamentul va putea fi încărcat minim cu o ploscă şi un urinar sau 3 urinare.

Sistemul de organizare a circulaţiilor în interiorul clădirii va trebui să raspundă următorului deziderat: circulaţia bolnavului (spitalizat sau ambulator) de la primul contact cu spitalul şi până la părăsirea acestuia, parcurgând toate compartimentele medicale, de diagnostic şi tratament, trebuie să se desfaşoare în flux continu, pe trasee clare, accesibile în condiţii de egală siguranţă, atât pentru deplasările pedestre, cât şi pentru deplasări cu caruciorul rulant, targa sau patul.

Sistemul general de circulaţii va fi astfel soluţionat încât să permită amplasarea de puncte de control şi filtrare la trecerea spre diversele zone sau compartimente care au restricţii de circulaţie. Se va avea în vedere că amplasarea acestora să nu blocheze fluxurile principale care, prin natura lor, trebuie să rămână deschise.

In funcţie de categoriile de utilizatori, accesele din exterior în clădirile spitalului pot fi: comune (accesul principal, accesul pentru sectorul ambulator), restricţionate - pentru unele categorii de utilizatori (accesul de serviciu, accesul la sectorul de urgenţe, accesul forţelor de intervenţie), sau specializate numai pentru o anumita grupă de personal sau de materiale (accesele de aprovizionare la farmacie, la bucătărie, la laboratorul de medicină nucleară).

Corpul B

La parter se regăsesc spaţii destinate cabinetelor de consultaţii, aferente trialurilor clinice multicentrice interne şi internaţionale, cabinetelor de recoltări şi laboratorului, precum şi explorări funcţionale, farmacie, cabinete studii medicale, arhivă şi spaţii anexe (depozite materiale sterile, garderoba etc).

Etajele 6, 7 şi 8 sunt destinate exclusiv laboratoarelor pentru cercetări ştiinţifice – în special cercetare fundamentală, iar restul etajelor 1-5 sunt reprezentate de spaţii generoase de cazare.

Cabinete consultaţii - vor fi în număr de 8 cu diferite destinaţii. Fiecare va fi dotat în funcţie de specialitatea deservită. De asemenea vor fi prevăzute 3 cabinete de consultaţii de tip circuit inchis de pacienţi.

Fiecare cabinet de consultaţii va fi echipat cu o canapea de consultaţii, electrică, cu posibilitatea reglării pe înălţime; lămpi de examinare cu LED; dulap medicamente şi materiale sanitare; birou şi scaun medic; chiuvetă pentru spălarea igienică a mâinilor personalului medical, prevăzută cu dispenser săpun lichid, dispenser serveţele de hârtie de unică folosinţă şi dispenser de alcool

Toate sălile de consultaţii vor fi dotate cu gaze medicale.

De asemenea va fi prevăzut mobilier de inox specific necesar fiecărei specialităţi.

• - cabinetul de cardiologie va fi dotat cu un electrocardiograf cu monitor, 12 canale şi software de interpretare; cu sistem de testare la efort şi holtere pentru monitorizarea TA si ECG conectat la foaia electronică a pacientului.

• - cabinetul de ginecologie va fi dotat şi cu canapea consultaţii ginecologie electrica cu colposcop şi monitor HD integrate – în Corpul A .

Explorări funcţionale – În cadrul acestui serviciu se grupează, centralizat pe clinică, o mare varietate de tehnici de investigare, bazate pe utilizarea unor aparaturi specializate de înaltă tehnologie şi care permit obţinerea de date referitoare la potenţialul funcţional al diferitelor organe şi sisteme ale corpului uman.

Amplasarea serviciului se va face în apropierea serviciului de diagnostic roentgen şi a laboratorului de analize medicale. Se va asigura o legatură directă cu serviciul de urgenţă, cu sectorul ambulatoriu şi cu compartimentul de spitalizare de zi.

De asemenea va fi prevăzut un spaţiu dotat cu EKG, ecograf multidisciplinar, sistem testare efort, dispozitive holter TA şi EKG, EEG EMG, spirometrie, monitorizare cardiacă şi hemodinamica etc.

Cabinetul de consultaţii va fi echipat cu o canapea de consultaţii electrică, cu posibilitatea reglării pe înălţime; lămpi de examinare cu LED; dulap medicamente şi materiale sanitare; birou şi scaun medic; chiuvetă pentru spălarea igienică a mâinilor personalului medical, prevazută cu dispenser săpun lichid, dispenser şerveţele de hârtie de unică folosinţă şi dispenser de alcool.

Fiecare sector de activitate (cabinete consultaţii, cabinete recoltare, laborator, unităţii de îngrijire, etc) va fi organizat conform Ordinului 914/ 26 iulie 2006 pentru aprobarea normelor privind condiţiile pe care trebuie să le îndeplinească un spital în vederea obţinerii autorizaţiei sanitare de funcţionare.

Toate spaţiile vor fi dotate cu echipamente specifice fiecărei activităţi: cărucioare lenjerie, cărucioare transport, coşuri de gunoi cu pedală şi capac, carucioare curăţenie, suporţi pentru saci colectare reziduri, dispensere săpun lichid, serveţele de hârtie de unică folosinţă şi dispensere alcool .

Laboratoare specifice şi cercetare sunt spaţii vaste destinate cercetării şi inovaţiilor ştiinţifice şi vor fi localizate la etajele superioare.

Acestea vor curpinde următorele spaţii dedicate: ETAJ 6

• - Laborator logică fuzzy,

• - Laborator chimie analitică,

• - Laborator chimie organică,

• - Laborator fizică cuantică,

• - Departamente soluţii cercetare securizare,

• - Camera raport stadii evolutive,

• - Cabinet chimie organică,

• - Camera experimente,

• - Departament substanţe inflamabile,

  -Cabinet materiale speciale cubicals, Cabinet şef chimie-analitică, Cabinet materiale booleane 1, 2,

  -Altele: recepţie generala cercetare, departament materiale întreţinere, departament materiale cercetare, bibliotecă,

  departament aparatură, oficii, camere de gardă, meeting room, grupuri sanitare personal, depozite.

  ETAJ 7

• - Laborator biofizică,

• - Laborator cibernetică,

• - Laborator cristalogie,

• - Laborator electrotehnică,

• - Laborator nanotehnologii,

• - Laborator proteomică,

• - Laborator metabolomica,

• - Laborator genetica moleculară,

• - Laborator chimie anorganică,

• - Cabinet cibernetică, Cabinet şef biofizică, Cabinet biostatistică, Cabinet electrotehnică, Cabinet statistică generala, Cabinet şef biologie, Cabinet şef inscriptologie, Cabinet şef statistică, Cabinet chimie anorganică,

• - Altele: departament materiale cercetare aparatură, Inscriptionare sisteme biologice, grupuri sanitare, depozitare, departament echipamente curăţenie, departament substanţe inflamabile, departament aparatură.

  ETAJ 8

• - Laborator sistem stop codon.

• - Laborator sisteme inductive.

• - Laborator sisteme regresive

• - Laborator depozitare.

• - Laborator farmacologie farmacogenomică.

• - Laborator contradicţii paradigme.

• - Laborator sisteme bacteriologice.

• - Laborator sisteme virusologice.

• - Laborator sisteme parazitologice.

• - Laborator sisteme micologie.

• - Laborator sisteme semnalizare biologice.

• - Laborator sisteme translaţionale.

• - Cabinet contradicţii paradigme, cabinet şef farmacologie, şef sisteme virusologice, şef sisteme bacteriologice, şef sisteme micologie, şef sisteme semnalizare biologice.

• - Altele: Decodificări sisteme biologice, cameră brainstorming, cameră IT, depozite, grupuri sanitare, departament aparatură, departament substanţe inflamabile.

Circuitul pacienţilor-spitalizare Spitalizare de zi

Pacienţii internaţi în unitatea de spitalizare de zi sunt preluaţi după înregistrarea lor în baza de date a Spitalului de către asistenta medicală care asigură supravegherea lor în această perioadă şi conduşi în salon. La terminarea perioadei de spitalizare, pacienţii sunt externaţi prin biroul de externări al Clinicii multifuncţionale “Dr. Calistrat Grozovici” Corp A şi Corp B.

Pacienţii sunt înregistraţi în baza de date a Clinicii Multifuncţionale “Dr. Calistrat Grozovici” Corp A şi Corp B şi conform programării sunt preluaţi de către medicul specialist din ambulator. După consult pacientul este informat asupra etapelor următoare şi este programat pentru următoarea vizită.

Departament radioterapie

Pacienţii sunt înregistraţi în baza de date a Clinicii Multifuncţionale “Dr. Calistrat Grozovici” Corp A şi Corp B şi conform programării şi numărului de ordine sunt conduşi de către infirmiera în zona Departamentului de Radioterapie, unde este preluat de către medic sau tehnicianul responsabil de realizarea tratamentului. La terminarea tratamentului pacientul primeşte informaţiile necesare următoarei etape şi este programat conform indicaţiilor medicului.

Circuit efecte curate

Clinicia Multifuncţională “Dr. Calistrat Grozovici” Corp A şi Corp B va dispune pentru serviciul de spălătorie de un contract de prestări servicii cu firma autorizată.

Efectele curate ale clinicii vor fi împachetate individual în saci albi imprimati cu mesajul efecte curate. Efectele curate sunt preluate de către personal şi depozitate la nivelul subsolului în spaţiul special amenajat - Depozit efecte curate. Depozitarea se face respectând regulile de igienă şi pe circuitul curat. Din depozitul central de efecte curate, în funcţie de necesarul fiecărui departament sunt trasferate cu ajutorul liftului pentru efecte curate – sistem robotic intraspitalicesc.

Lenjeria de pat este schimbată de fiecare dată pentru pacienţii noi internaţi, la nevoie şi minim la un interval de 3 zile

Circuit efecte murdare

Clinica va dispune de un contract de prestări servicii, cu o firmă autorizată, pentru serviciul spălătorie.

Efectele murdare de pe departamente sunt depozitate temporar în spaţiile amenajate (boxa efecte murdare). În fiecare zi la orele 20.00 sau de fiecare dată când este nevoie sunt preluate de infirmiere şi transportate pe circuitul murdar al clinicii cu ajutorul liftului pentru efecte murdare în zona de la subsol în spaţiul amenajat (depozit efecte murdare clinic). Efectele murdare sunt ambalate în saci galbeni cu inscripţia efecte murdare şi preluate de sistemul robotică intraspitalicească pentru transport şi preluare de către furnizorul serviciului de spălătorie.

Circuit deşeuri

Deşeurile rezultate în urma activităţii clinicii sunt:

• - deşeuri menajere,

• - deşeuri infecţioase,

• - deşeuri întepătoare,

• - deşeuri toxice,

• - deşeuri radioactive.

  Deşeurile sunt colectate conform Ordinului MS 219/2002 în saci de culori diferite, respectând codul de culori pentru fiecare tip de deşeuri.

  La nivelul departamentului va exista un spaţiu amenajat-Boxa deşeuri pentru colectarea şi depozitarea temporară a lor.

  Deşeurile sunt colectate de cel puţin 2 ori pe zi sau ori decât este nevoie şi transportate cu ajutorul unui cărucior special în boxa de deşeuri.

  La umplerea sacului la un nivel de maxim ¾ din volum se închide şi se transportă pe circuitul efecte murdare cu liftul pentru efecte murdare în spaţiul amenajat în spatele clădirii. Spaţiul este prevăzut conform normelor cu un perimetru închis cu ”lacăt”, acces controlat, sifon de pardoseală şi sursă de apă. De aici deşeurile medicale infecţioase, periculoase, înţepătoare, sunt preluate iar pentru deşeurile menajere acestea sunt transportate la rampa de gunoi de unde sunt preluate, conform contractului, de firma de salubritate. Înainte de prealuare deşeurile sunt cântărite. Cantităţile rezultate sunt raportate la DSP-deşeurile infecţioase, înţepătoare şi toxice şi la agenţia de mediu pentru cele menajere.

  Deşeurile radioactive (dacă este cazul) respectă regimul special de manipulare, depozitare şi eliminare conform normelor în vigoare şi procedurilor interne.

  Recipientele de transport a deşeurilor sunt spălate şi dezinfectate înainte de a ajunge pe fiecare compartiment.

  La interval de 2 zile spaţiul amenajat pentru depozitarea temporară va fi spălat şi dezinfectat – sistem de decontaminare automat (auto- curăţare).

  Manipularea deşeurilor se face utilizând normele de protecţie a personalului.

  Recipientele de transport şi depozitare a deşeurilor respectă codul de culori şi sunt inscripţionate conform normelor.

  Circuit medicaţie

  Farmacia este organizată ca farmacie cu circuit închis deservind necesarul de medicamente.

  Aprovizionarea cu medicamente a farmaciei se face direct din exterior, prin comunicarea directă cu depozitul farmaciei.

  Preluarea materialelor se face după verificarea calităţii şi conformităţii acestora. Materialele şi medicaţia utilizate respectă cerinţele normelor în vigoare.

  Depozitul este organizat astfel încât permite depozitarea separată a diferitelor categorii de produse cu/fără regim special de depozitare.

  Accesul în depozit este restricţionat şi este permis numai personalului autorizat.

  Necesarul de medicamente de pe fiecare secţie se face de către asistenta şefă a secţiei în funcţie de prescripţia medicului. Reţetele pentru ambulator sunt onorate direct la nivelul cabinetului de consultaţie. Pregătirea medicaţiei se face în laboratorul farmaciei şi la nivelul Recepturii de unde sunt trasferate în oficină, iar de aici sunt transferate prin spaţiul amenajat pentru primire şi predare reţete, personalului medical responsabil pentru această activitate de pe fiecare secţie –

  sistem robotic intraspitalicesc.

  Transportul medicaţiei se face pe circuitul curat.

  Circuitul activităţii de aprovizionare

  Materialele utilizate în activitatea spitalului sunt:

• - materiale de uz general,

• - materiale sanitare: sterile şi nesterile.

Aprovizionarea cu materiale se face conform necesarului desfăşurării în condiţii normale a activităţii.

Preluarea acestora se face de către şeful departamentului de aprovizionare şi sunt depozitate în spaţiile special amenajate la subsolul clădirii utilizând liftul.

Depozitarea se face în funcţie de tipul materialelor şi conform cerinţelor de depozitare a furnizorilor.

După depozitare, materialele sunt transportate în funcţie de necesar pe fiecare secţie cu ajutorul căruioarelor, utilizând circuitul curat al clinicii.

1. 4.4. Condiţiile tehnice actuale (încadrarea obiectivului în politicile generale/sectoriale/regionale, legislaţie existentă, acorduri internaţionale care obligă/sugerează realizarea obiectivului de investiţii etc.)

   În principiu, implementarea proiectului nu necesită modificări fundamentale din punct de vedere instituţional.

   Contractul de PPP este considerat, în principiu, un contract de PPP de lucrări publice, având în vedere că obiectul său este, în esenţă, realizarea, la începutul duratei contractului, a unui contract de lucrări de construcţie cu valoare semnificativă şi servicii prestate de partenerul privat (operarea şi întreţinerea unităţii medicale) nu poate fi realizată decât după finalizarea acestor lucrări şi nu prin utilizarea exclusivă a instalaţiilor existente.

   În ceea ce priveşte instituţiile care au un rol în semnarea şi executarea contractului, în conformitate cu legislaţia în vigoare, contractul de PPP va fi semnat de Comisia Naţională de Stragie şi Prognoză, iar executarea acestuia va reveni Ministerului Sănătăţii prin Institutul Naţional de Boli Infecţioase „Prof.Dr.Matei Balş”.

   Urmărirea dezvoltării contractului va fi efectuată în principal de Comisia Naţională de Strategie şi Prognoză, împreună cu reprezentanţi ai Ministerului Sănătăţii şi ai Institutului Naţional de Boli Infecţioase

   „Prof.Dr.Matei Balş”.

   Partenerul privat va asigura finanţarea proiectului (din resurse proprii şi/sau din resurse atrase din partea unpor finanţatori, conform art.

   11 din OUG nr. 39/2018 privind parteneriatul public – privat) şi va gestiona activităţile de construcţie şi operare, inclusiv pe cele subcontractare către un antreprenor/operator.

   Problemele de mediu nu vor fi un capitol important al proiectului tehnic. Mediul natural şi cultural trebuie protejat atât în timpul construcţiei, cât şi în timpul funcţionării.

   Acordul de mediu defineşte condiţiile care trebuie respectate în ceea ce priveşte construcţia şi funcţionarea unităţii medicale.

   Studiul de fundamentare Ministerul Sănătă[ii prin Institutul Na[ional de Boli Infec[oioase „Prof. DR. Matei Balş”.

   Titularul contractului de PPP va fi, conform capitolului 1.4. din

1. 5. Studii şi analize cu privire la modul de realizare a proiectului

   1. 5.1. Diferenţe între PPP vs. achiziţia publică tradiţională

      Pentru a stabili meritele relative ale metodelor alternative de dezvoltare a proiectului, metoda abordată în cadrul studiului de fundamentare s-a bazat pe compararea costurilor de dezvoltare a proiectului în PPP, cu costurile de dezvoltare a proiectului în achiziţiile publice tradiţionale. Această analiză va urma, în general, metodologia utilizată anterior pentru generarea unei comparaţii suficient de relevante pentru a confirma în mod corespunzător rezultatele obţinute anterior.

      Deci, la nivel general, opţiunile de realizare a Clinicii Multifuncţionale “Dr. Calistrat Grozovici” Corp A şi Corp B sunt două:

      1. a) atribuirea unui contract de proiectare şi execuţie lucrări pentru construcţia clinicii şi, ulterior, după finalizare, a unor contracte de întreţinere şi operare;

      2. b) atribuirea unui contract de PPP de lucrări publice, prin care să fie acoperit întreg ciclul de viaţă al proiectului, de la realizarea proiectării şi obţinerii finanţării până la execuţia lucrărilor şi întreţinerea ulterioară permanentă a unitaţii medicale, sub forma unei structuri de parteneriat public-privat.

      Alegerea uneia sau alteia dintre cele două opţiuni se realizează pe baza unei analize (studiu de fundamentare) din care să rezulte dacă realizarea proiectului în regim de PPP este mai eficientă din punct de vedere economic decât realizarea proiectului în regim de achiziţie publică clasică sau nu.

      Următoarele secţiuni prezintă diferenţele dintre cele două opţiuni de achiziţie.

      Modalitatea tradiţională de achiziţii publice

      În domeniul infrastructurii, în funcţie de infrastructura specifică pe care o autoritate publică intenţionează să o construiască/reabiliteze, autoritatea publică alege de obicei între:

      – achiziţie bazată pe Condiţii de contract pentru construcţii (”Cartea Rosie”) a FIDIC (Federaţia Internaţională a Inginerilor Consultanţi),

      – achiziţie bazată pe Condiţii de contract pentru echipamente şi construcţii, inclusiv proiectare (”Cartea Galbenă”) a FIDIC (Federaţia Internaţională a Inginerilor Consultanţi).

      Ipoteza de bază este că toate mijloacele băneşti (cu excepţia veniturilor provenite din anumite taxe impuse de unitatea medicală în conformitate cu legislaţia acuală) vor fi furnizate de guvern sub forma "veniturilor" la proiect, în funcţie de necesităţi, în conformitate cu prevederile OUG nr. 39/2018 privind parteneriatul public - privat.

      Pe de altă parte, într-o abordare a proiectului în regim PPP, necesarul de plată este defalcat în tranşe periodice distribuite pe parcursul etapei de exploatare conform contractului PPP.

      Compania I

      Compania II

      Compania III

      Contract pentru orice lucrări de operare intretinere neexecutate de Autoritatea Publică

      Contract pentru orice lucrări de operare intretinere neexecutate de Autoritatea Publică

      Contract pentru orice lucrări de operare intretinereneexecutate de Autoritatea Publică

      Dobândă si rambursare

      Operare si Întretinere (O I)

      Finantatori

      Proiectare si Constructie

      Autoritatea Publică

      Credit contractat

      Contract de Proiectare Constructie pentru o portiune a construcţiei

      Contract de Proiectare Constructie pentru o portiune a construcţiei

      Contract de Proiectare Constructie pentru o portiune a construcţiei

      Compania A

      Compania B

      Compania C

      O prezentare schematică a modalităţii de contractare în regim de achiziţie publică este redată în figura de mai jos:

      Parteneriat Public-Privat

      Pentru proiectul PPP se presupune că partenerul privat va asigura construirea şi finanţarea proiectului din resurse proprii, fără implicarea directă a autorităţii publice.

      Cu toate acestea, compania de proiect / SPV care furnizează serviciul va genera profituri pentru distribuirea către furnizorii de capitaluri proprii şi va genera astfel un flux de numerar înapoi către partenerul public sub forma impozitelor pe venit. Deşi există în mod clar alte efecte potenţiale asupra colectării impozitelor în întreaga economie care rezultă din proiect, s-a presupus că acestea sunt în general comune celor două metode de achiziţie şi, prin urmare, nu generează diferenţe între cele două.

      Modelul compară fluxurile de numerar nete în cazul PSC şi, în cazul PPP, exprimate în total NPV din totalul fluxurilor de numerar, pentru fiecare categorie de costuri.

      Deoarece modelul utilizează fluxurile nominale de numerar, rata nominală de actualizare utilizată este de regulă 8%.

      Deci diferenţele semnificative între achiziţia în regim de PPP şi metoda tradiţională de achiziţii publice constau în:

      • – responsabilitatea pentru lucrările de întreţinere şi operare o poartă aceeaşi companie care este responsabilă pentru proiectare şi construcţie, fapt ce duce la optimizarea acestor două activităţi în cadrul ciclului de viaţă al proiectului;

      • – partenerul privat este o companie de proiect (denumită în literatura de specialitate „Special Purpose Vehicle” - SPV sau

        „Vehicul cu Scop Special” - VSS) al cărei obiectiv este de a îndeplini obligaţiile care decurg din contract;

      • – finanţarea acestei companii este una de tip non-recurs sau recurs limitat şi se bazează exclusiv pe fluxurile de numerar viitoare estimate care vor fi obtinute din activitatea derulată de această companie pentru scopul unic al implementării contractului şi utilizate pentru rambursarea fondurilor puse la dispoziţie (capital propriu şi împrumutul contractat);

      • – implicarea acţionarilor companiei de proiect este în general limitată la finanţarea companiei de proiect prin contribuţii la capitalul social şi împrumuturi ale acţionarilor;

      • – activităţile concrete de proiectare, construcţie, operare şi întreţinere se realizează de către partenerul privat/subcontractanţi, afiliaţi ai companiei de proiect, care constituie garanţii de bună execuţie în favoarea companiei de proiect;

      • – plăţile către partenerul privat se realizează exclusiv în baza şi în funcţie de disponibilitatea şi calitatea serviciilor prestate în

        perioada contractuală, calitatea construcţiei fiind astfel asigurată pe baza interesului comercial; plata de disponibilitate care urmează a fi efectuată de către partenerul public este cunoscută de la momentul procedurii de atribuire ca parte a unui proces de selecţie competitivă, inclusiv pe baza de preţ; în consecinţă, la semnarea contractului de operare şi întreţinere a clinicii multifuncţionale sunt cunoscute, spre deosebire de procedura tradiţională de achiziţie publică, unde deciziile privind realizarea activităţilor de operare şi întreţinere se iau la momente viitoare de timp, când infrastructura va fi fost deja realizată, rezultând astfel o predictibilitate a costurilor mult mai ridicată în cazul unui PPP decât al unui proiect realizat în sistem de achiziţie clasică;

      • – plăţile de disponibilitate de către partenerul public se efectuează în perioada de operare, după finalizarea construcţiei şi au în vedere nivelul de performanţă în prestarea serviciilor de către partenerul privat;

        Proiectare, Constructie, finantare Întretinere si Operare

        Contract PPP/conces iune

        Fonduri proprii

        Actiuni în

        societatea românCăontra

        ct de constru ctie

        Contract de Întretinere si Operare

        Rambursari Dobândă Contractarea de datorie principalain

        baza viitoarelor

        fluxuride numerar estimate

        Subcontractor

        pentru lucrările de întreţinere operare

Subcontractor pentru lucrările de construcţie

Finantatori principali

Concesionar

Investitori

Autoritatea Publică

• – majoritatea riscurilor sunt alocate partenerului privat, regula fiind că partenerul public suportă exclusiv riscurile alocate în mod expres acesteia prin contract.

- comparativ cu procesul de achiziţie tradiţională, costurile de finanţare ale partenerului privat pot fi mai ridicate în cazul unui proiect de PPP; pe de altă parte, în mod corespunzator, achiziţia serviciilor aferente în sistem PPP faţă de achiziţia unor contracte distincte, conduce la un nivel ridicat de transfer al riscurilor către partenerul privat şi eventual la economii pentru acesta, fapt ce se poate traduce în licitarea unor preţuri competitive pentru partenerul public, cât şi în existenţa stimulentelor corespunzătoare ale partenerului privat de a derula contractul în termenele contractuale şi în costurile stabilite (în caz contrar fiindu-i afectată capacitatea de rambursare a împrumutului ca urmare a lipsei de venituri, proiectul neintrând în etapa de exploatare la termenele stabilite cu partenerul public şi finanţatorii), beneficiile economico-sociale urmărite putând fi astfel şi atinse.

– având în vedere accentul pus asupra performanţei partenerului privat de a furniza servicii pe tot parcursul etapei operaţionale a proiectului, conform naturii contractelor de PPP, atenţia acordată utilizatorului final al investiţiei este esenţială.

1. 5.2. Principalele activităţi realizate în cadrul fiecarei etape/perioade contractuale

   Principalele etape contractuale

   In scopul implementării contractului de parteneriat public – privat se înfiinţează societatea de proiect conform cu prevederile Legii nr. 31/1990 republicată, cu modificările şi completările ulterioare.

   Aportul în numerar la capitalul societăţii de proiect a partenerului public constă în suma minimă prevăzută de cerinţele legislaţiei în vigoare.

   Contractul de PPP este structurat în două etape principale după cum urmează:

   • - perioada de proiectare şi execuţie cu durata de 30 luni de la data semnării contractului,

   • - perioada de operare cu durata de până la 15 ani de la data finalizării perioadei de construcţie.

   În situa[ia devansării lucrărilor perioadei de 30 luni aferentă lucrărilor de proiectare şi execu[ie, partenerul privat va primi din partea partenerului public o primă de succes echivalentă cu ponderea într-un an a perioadei de

   devansare, valoarea totală anuală a primei de succes fiind de 20% din valoarea investi[iei.

   În situa[ia întârzierii finalizării perioadei de proiectare şi execu[ie, partenerul privat va plăti partenerului public o amendă corespunzătoare ponderii în an a perioadei de întârziere, amenda totală anuală fiind de 20% din valoarea investi[iei.

   Cota de contribu[ie a partenerului public la finan[area realizării investi[iei reprezentată de resurse financiare de altă natură decât fonduri externe nerambursabile şi contribu[ia na[ională aferentă unor astfel de fonduri nu poate depăşi, conform OUG nr. 39/2018 art. 12. alin. (2), 25% din valoarea totală a investi[iei.

   Riscul de neacoperire a ocupării paturilor se poate traduce însă, fie în plăţi de disponibilitate, fie în prelungirea duratei contractului în cazul în care, la finele acestuia, partenerul privat nu a obţinut, din cauza numărului mai mic de bolnavi, profitul scontat.

   Calculul plăţii de disponibilitate se face pe baza rezultatelor activităţilor din perioada preliminară, activităţi care prezintă ieşirile şi întrările de numerar ale partenerului privat şi care vor fi introduse în modelul financiar al acestuia.

   euro. Această plată reprezintă o contribuţie la nivelul recuperării investiţiei, întrucât procentul de acoperire a ocupării paturilor şi perioada de operare de doar 15 ani, ar putea să nu permită recuperarea întregii investiţii pe durata contractului de parteneriat public - privat cu asigurarea profitului rezonabil la nivelul partenerului privat.

   Valoarea preconizată a investiţiei poate fi modificată în funcţie de evoluţia tehnologiilor medicale. În acest caz, investitorul privat poate să îşi mărească cota de participare la finanţare, căzând sau nu de comun acord cu partenerul public ca să participe şi acesta la mărirea valorii de finanţare.

   O plată anuală pe perioada de operare de maximum 2,5 milioane

   Perioada preliminară

   În perioada preliminară se vor desfăşura următoarele categorii de activităţi:

   1. a) Activităţi de investigaţii de teren şi proiectare

      Având în vedere modificările efectuate în vederea optimizării aliniamentului şi a soluţiilor tehnice faţă de cele existente în studiul de fezabilitate, este necesară efectuarea unor studii de teren corespunzătoare pe noul aliniament pentru a se putea ajusta preţul construcţiei, stabilit pe baza condiţiilor geotehnice determinate prin investigaţii de specialitate ce urmează a fi efectuate pe amplasament.

      Studiile de teren urmează a fi realizate de o entitate specializată aflată sub controlul ambelor parţi ale contractului PPP – partenerul public şi partenerul privat, iar sumele cuvenite acesteia vor fi plătite de către ambele părţi în proporţii egale pentru a asigura imparţialitatea în exercitarea activităţilor sale.

      După executarea investigaţiilor pe teren şi actualizarea acordului de mediu, costul de construcţie va fi actualizat.

      Actualizarea reprezintă un proces matematic, nefiind supusă negocierii părţilor, şi se realizează prin aplicarea preţurilor unitare din oferta finală aferente condiţiilor determinate (dificile, medii şi uşoare) în funcţie de ponderea acestora.

      Preţul construcţiei ofertat de societatea/consorţiul câştigător a fost stabilit prin ofertarea unor preţuri unitare în funcţie de condiţiile precizate mai sus, stabilite de partenerul public . Aşadar, ajustarea preţului construcţiei se va realiza prin:

      • - aplicarea preţurilor unitare ofertate de ofertantul câştigător la condiţiile efective determinate în urma rezultatului investigaţiilor,

      • - recalcularea automată a preţului total al construcţiei.

      Condiţiile prezumate iniţial au fost stabilite de partenerul public pentru motive de comparabilitate a ofertelor prin luarea în considerare a unor scenarii pesimiste, astfel încât să fie asigurate condiţiile pentru o eventuală reducere a preţului final al construcţiei în urma acestui proces. Nu toate elementele pe baza cărora a fost ofertat preţul construcţiei, stabilite de partenerul public, sunt supuse procesului de

      revizuire, ci doar acelea susceptibile de a depinde de condiţiile reale.

      În plus faţă de investigaţiile efectuate în vederea ajustării costului de construcţie, vor fi de asemenea efectuate toate investigaţiile de teren necesare pentru proiectarea de detaliu şi pentru obţinerea avizelor şi acordurilor necesare realizării lucrărilor.

   2. b) Activităţi privind obţinerea finanţării pentru întregul proiect

      La momentul încheierii contractului de PPP, partenerul privat va avea asigurată finanţarea privată pentru realizarea activităţilor din perioada preliminară.

      Având în vedere un eventual nou aliniament şi o eventual nouă soluţie tehnică rezultate în urma etapei de dialog şi investigaţiile realizate în perioada preliminară, un preţ fix ferm al construcţiei va fi stabilit în urma mecanismului de ajustare pe baza acestora la sfârşitul acestei perioade, pentru aceasta urmând să fie obţinută finanţarea din partea finanţatorilor.

      Aşadar, cronologic, activităţile având ca scop direct obţinerea finanţării urmează a fi realizate în interiorul perioadei preliminare după realizarea investigaţiilor menţionate anterior şi vor avea ca scop finanţarea preţului construcţiei rezultat în urma aplicării algoritmului de ajustare.

      Similar condiţiilor de teren, condiţiile de finanţare au fost stabilite iniţial de către partenerul privat pentru motive de comparabilitate a ofertelor şi au fost avute în vedere şi incluse ca atare în modelul financiar al ofertantului câştigator.

      Structura de finanţare a întregului proiect urmează a se stabili în cadrul unei finanţări competitive ce urmează a se desfăsura potrivit regulilor prevăzute în contractul de PPP şi cu ajutorul căreia vor fi stabilite costurile efective de finanţare oferite de pieţele financiare la momentul respectiv.

      Finanţarea competitivă este un proces în cadrul căruia fondurile necesare pentru implementarea proiectului vor fi obţinute la cel mai convenabil cost al finanţării disponibil, în condiţiile de piaţă existente.

      Procedura va fi realizată de către partenerul privat, sub supravegherea partenerului public. Procedura va fi conformă principiilor şi practicii finanţării de proiecte la nivelul pieţei europene şi va asigura o competiţie echitabilă şi transparentă între sursele de finanţare disponibile la nivelul pieţei europene în domeniul finanţării proiectelor de infrastructură.

      La finalul finan[ării competitive, ulterior existenţei unui acord cu privire la structura de finanţare, contractele de finanţare pentru întregul proiect vor fi semnate între partenerul privat şi finanţatori. Procedura de semnare a contractelor de finanţare, respectiv de tragere iniţială a fondurilor pe baza contractelor de finanţare este denumită în mod generic procedura de închidere financiară.

      Având în vedere faptul că ofertele candidaţilor s-au bazat pe ipotezele financiare avute în vedere, contractul de PPP include o procedură detaliată, ce prevede mecanismul de ajustare a plăţii de disponibilitate prin raportare la diferenţele de costuri de finanţare dintre costurile prezumate de partenerul public şi costurile efectiv rezultate din procesul de finanţare competitivă.

      Scopul general al procedurii de ajustare este ca nivelul plăţii de disponibilitate să fie ajustat de o asemenea manieră încât orice modificare a costurilor cu finanţarea externă, prin raportarea ipotezelor iniţiale ale partenerului public la condiţiile efective de finanţare, valabile la data închiderii financiare, să nu conducă la o creştere a profitului partenerului privat şi orice economii realizate să fie transferate autorităţii contractante. Această procedură de ajustare va asigura faptul că partenerul public şi partenerul privat nu se vor regăsi la momentul

      închiderii financiare în poziţii inferioare sau mai bune, din perspectiva echilibrului financiar al proiectului, faţă de momentul ofertei finale.

      În plus faţă de ajustarea prin raportare la costurile de finanţare, plata de disponibilitate va fi ajustată la sfârşitul perioadei preliminare prin raportare la costul de construcţie efectiv rezultat în urma investigaţiilor de teren.

   3. c) Activităţi de construcţie

   În paralel cu activităţile menţionate la literele a) şi b) de mai sus, partenerul privat va începe în perioada preliminară activităţi de construcţie efectivă a celor două corpuri A şi B.

   Soluţia are în vedere optimizarea programului de construcţie a clinicii multifuncţionale, beneficiind astfel de fondurile existente deja la dispoziţia partenerul privat.

   Perioada preliminară se finalizează cu obţinerea de către partenerul privat a finanţării obiectivului. Închiderea financiară trebuie să se finalizeze în maxim 3 luni de la data semnării contractului de PPP, cu posibilitatea prelungirii acestei perioade cu încă 3 luni.

   În măsura în care plata de disponibilitate ar creşte în urma perioadei preliminare, partenerul public are dreptul de a înceta contractul de PPP.

   De asemenea, în situaţia în care partenerul privat nu reuşeşte să obţină finanţarea întregului proiect, contractul de PPP va înceta.

   Perioada de construc[ie

   Perioada de construcţie începe la data închiderii financiare (data obţinerii finanţării pentru întregul proiect) şi durează 30 de luni (maxim 6 luni proiectarea şi maxim 24 luni construcţia propriu-zisă), timp în care partenerul privat are obligaţia de a finaliza construcţia obiectivului.

   Perioada de operare

   Perioada de operare începe la data finalizării construcţiei Clinicii Multifuncţionale “Dr. Calistrat Grozovici” corp A şi corp B şi durează 15 ani, perioadă în care partenerul privat are obligaţia de a opera şi întreţine obiectivul conform standardelor de performanţă prevăzute în contractul PPP.

   Obligaţia partenerului privat de a opera şi întreţine Clinica Multifuncţională “Dr. Calistrat Grozovici” Corp A şi Corp B are ca obiect toate activităţile necesare pentru asigurarea permanentă a unui obiectiv deplin funcţional şi de înaltă calitate pentru utilizatori.

   Partenerul privat trebuie să demonstreze în mod frecvent, pe parcursul contractului, că cerinţele de operare şi întreţinere sunt îndeplinite.

   În cazul în care personalul nu îndeplineşte cerinţele prevăzute pentru operarea şi întreţinerea Clinicii Multifuncţionale “Dr. Calistrat Grozovici” Corp A şi Corp B, acesta este penalizat de către partenerul public, conform celor detaliate în cadrul secţiunii 5.7.

   Activităţile derulate de partenerul privat au scopul de a asigura, în principal, siguranţa şi sănătatea utilizatorilor serviciilor Clinicii Multifuncţionale “Dr. Calistrat Grozovici” corp A şi corp B pe toată perioada contractului PPP.

2. 5.3. Prezentarea costurilor şi veniturilor proiectului, mecanismul de plată, veniturile partenerului privat

   Valoarea totală a investiţiei Clinica Multifunctională "Dr. Calistrat Grozovici" Corp A şi Corp B era estimată la sfârşitul anului anterior 650.709.389 lei (fără T.V.A), din care valoarea construcţiilor-montaj era de 379.453.978 lei (fără T.V.A) compusă din:

   -corp A: valoare investi[ie 359.170.601 lei (fără T.V.A), din care valoarea construcţiilor-montaj era de 203.934.208 lei (fără T.V.A).

   -corp B: valoare investi[ie 291.538.772 lei (fără T.V.A), din care valoarea construcţiilor-montaj era de 175.519.770 lei (fără T.V.A).

   Structura cheltuielilor de capital necesare realizării obiectivului de investiţie este detaliată în continuare pentru fiecare corp în parte.

   5.3.A. Corpul A:

   cota TVA19%
   lei/euro =4,6315		din data de 11.12.2017
   Nr. crt.	Denumirea capitolelor şi a subcapitolelor de cheltuieli	Valoare (fara TVA)		TVA	Valoare ( inclusiv T.V.A. )
   Lei	Euro	Lei	Lei	Euro
   1	2	3	4	5	6	7
   CAPITOLUL 1 Cheltuieli pentru obţinerea şi amenajarea terenului
   1.1	Obţinerea terenului.	0	0	0	0	0
   1.2	Amenajarea terenului.	0	0	0	0	0
   1.3	Amenajări ptr. protecţia mediului şi aducerea in stare initiala	278.538	60.140	52.922	331.460	71.566
   1.4	Cheltuieli pentru relocarea/protecţia utilităţilor (devieri reţele de utilităţi din amplasament)	0	0	0	0	0
   Total Cap. 1 =	278.538	60.140	52.922	331.460	71.566

   CAPITOLUL 2 Cheltuieli pentru asigurarea utilităţilor necesare obiectivului
   2.1	Reţele de racord, utilităţi necesare obiectivului	8.733.428	1.885.659	1.659.351	10.392.779	2.243.934
   2.2	Montaj utilaj	0	0	0	0	0
   2.3	Utilaje, echipamente tehnologice şi funcţionale cu montaj	2.246.067	484.955	426.753	2.672.820	577.096
   Total Cap. 2 =		10.979.495	2.370.613	2.086.104	13.065.599	2.821.030
   CAPITOLUL 3 Cheltuieli pentru proiectare şi asistenţă tehnică
   3.1	Studii de teren : geo., topo.- teste materiale	65.180	14.073	12.384	77.564	16.747
   3.2	Taxe ptr. Obţinerea de avize, acorduri, autorizaţii, şi alte chelt. de aceeaşi natură în sarcina investitorului.	61.771	13.337	11.736	73.507	15.871
   3.3	Proiectare şi inginerie	15.295.066	3.302.400	2.906.062	18.201.128	3.929.856
   3.4	Organizarea procedurilor de achiziţie	324.706	70.108	61.694	386.400	83.429
   3.5	Consultanţă	4.078.684	880.640	774.950	4.853.634	1.047.962
   3.6	Asistenţă tehnică	2.039.342	440.320	387.475	2.426.817	523.981
   Total Cap. 3 =		21.864.749	4.720.878	4.154.302	26.019.051	5.617.845
   CAPITOLUL 4 Cheltuieli pentru investiţia de bază
   4.1	Construcţii şi Instalaţii	189.842.575	40.989.436	36.070.089	225.912.664	48.777.429
   4.1.1	Clinica, regim de înălţime maxim S P 6E	154.929.428	33.451.242	29.436.591	184.366.019	39.806.978
   4.1.2	Parcare	11.877.861	2.564.582	2.256.794	14.134.655	3.051.852
   4.1.3	Etajul 7 Helioport	23.035.286	4.973.612	4.376.704	27.411.990	5.918.599
   4.2	Montaj utilaje tehnologice	1.184.834	255.821	225.118	1.409.952	304.427
   4.3	Utilaje, echipam. tehnologice şi funcţionale cu montaj	20.179.896	4.357.097	3.834.180	24.014.076	5.184.946
   4.4	Utilaje fără montaj şi echipamente	0	0	0	0	0
   4.5	Dotări şi mobilier	984.182	212.497	186.995	1.171.177	252.872
   4.6	Echipamente,dotări şi mobilier medical	99.578.408	21.500.250	18.919.898	118.498.306	25.585.298
   Total Cap. 4 =		311.769.895	67.315.102	59.236.280	371.006.175	80.104.971
   CAPITOLUL 5 Alte cheltuieli
   5.1	Organizare de şantier :	1.677.902	362.280	318.801	1.996.703	431.114
   5.1.1 - Lucrări de construcţii instalaţii	1.648.766	355.990	313.266	1.962.032	423.628
   5.1.2 - Cheltuieli conexe organizarea şantierului	29.136	6.291	5.536	34.672	7.486
   5.2	Comisioane, taxe, cote legale, costuri de	4.115.184	888.521	781.885	4.897.069	1.057.340
   5.2.1 - Comisioane, taxe şi cote legale	0	0	0	0	0
   5.2.2 - Costul creditului	0	0	0	0	0
   5.3	Cheltuieli diverse şi neprevăzute 10 %	8.484.853	1.831.988	1.612.122	10.096.975	2.180.066
   Total Cap. 5 =		14.277.939	3.082.789	2.712.808	16.990.747	3.668.519
   CAPITOLUL 6 Cheltuieli pentru darea în exploatare
   6.1	Pregătirea personalului de exploatare.	0	0	0	0	0

   6.2	Probe tehnologice şi teste	0	0	0	0	0
   Total Cap. 6 =		0	0	0	0	0
   TOTAL GENERAL =	359.170.616	77.549.523	68.242.417	427.413.033	92.283.932
   Din care C M =	203.934.208	44.032.000	38.747.500	242.681.708	52.398.080

   Costuri de exploatare (recurente)

   Costurile de exploatare sunt acele costuri generate în cursul activităţii curente, ca urmare a implementării proiectului. În vederea determinării indicatorilor financiari se vor evalua incremental două variante:

   • - varianta 0 - fără investiţie – (situaţia actuală);

   • - varianta 2 - cu investiţie maximă.

   Analiza incrementală va urmări numai modificările survenite ca urmare a implementării proiectului.

   Indiferent de varianta aleasă, se va pune accent pe faptul că elementul definitoriu în cadrul contractului ce urmează să se încheie nu va fi urmărirea profitului de către investitorul privat, ci acordarea unor îngrijiri medicale pacienţilor care se adresează Institutului.

   Costuri cu energia electrică

   Situaţia costurilor cu energia electrică, în scenariului fără investiţie, este următoarea:

   5FM08589194	5.08.2015	70.143,87	1.07-2015-01.08.2015
   5FM09407074	3.09.2015	59.851,73	1.08.2015-01.09.2015
   5FM09781031	8.09.2015	80.559,22	01.09.2015-30.09.2015
   5FM13275783	7.12.2015	52.898,14	01.11.2015-01.12.2015
   5 MF13280444	9.12.2015	80.559,22	01.12.2015-31.12.2015
   5MF03095820	23.03.2015	46.648,18	01.02.2015-01.03.2015
   5 MF03842129	7.04.2015	48.370,95	01.03.2015-01.04.2015
   5MF03848910	10.04.2015	81.821,51	01.04.2015-30.04.2015
   5MF01159231	05.02.2015	63.685,18	01.01.2015-01.02.2015
   5FMF01529874	10.02.2015	81.801,60	01.02.2015-28.02.2015
   5 MF00375852	13.01.2015	80.911,19	01.01.2015-31.01.2015
   5 MF00370454	08.01.2015	54.463,88	01.12.2014-01.01.2015
   5MF08619143	11.08.2015	80.559,22	01.08.2015-31.08.2015
   5MF10942875	5.10.2015	43.105,14	01.09.2015-.1.10.2015
   5MF05010258	12.05.2015	81.821,51	01.05.2015-31.05.2015
   5 MF06967249	03.07.2015	44.864,80	01.06.2015-01.07.2015
   5 MF10947852	09.10.2015	80.559,22	01.10.2015-31.10.2015
   5 MF11736134	4.11.2015	39.994,87	01.10.2015-01.11.2015
   5 MF12115983	11.11.2015	80.559,22	01.11.2015-30.11.2015
   5 MF02681525	05.03.2015	46.648,18	01.02.2015-01.03.2015
   5 MF06166449	05.06.2015	19.066,78	01.05.2015-01.06.2015
   5 MF06174948	15.06.2015	81.821,51	01.06.2015-30.06.2015
   5 MF07342098	09.07.2015	80.559,22	01.07.2015-31.07.2015

   NR.FACTURĂ

   DATA EMITERII

   VALOARE FACTURĂ

   CUTVA

   PERIOADĂ FACTURATĂ

   TOTAL/AN (FĂRĂ T.V.A.) TOTAL/AN (CU TVA)

   1.244.768,35 lei

   1.481.274,34 lei

   În situaţia scenariului fără proiect, costurile lunare medii cu energia electrică sunt de circa103.730,70 lei/lună, fără TVA. În urma implementării proiectului se estimează, având la bază puterea instalată şi consumurile specifice noilor dotări/echipamente, un consum lunar suplimentar de energie electrică de circa 333.334 kWh. Costul kwh/ora este de aproximativ 0,41lei/KWh, de unde rezultă un cost estimat lunar în varianta 2 cu investiţie maximă de 136.666,94 lei. Conform principiului incremental creşterea costurilor cu energia electrică va fi aproximativ

   395.235 lei/an.

   Costuri cu apa

   Situaţia costurilor cu apa potabilă şi apa pentru canalizare, în scenariul fără proiect, este următoarea:

   VALOARE NR.FACTURĂ DATAEMITERII FACTURA PERIOADAFACTURATĂ MC/AN
   CUTVA
   ANB150015827	20.01.2015	49.792,05	09.12.2014-13.01.2015	6.770
   ANB150770163	17.11.2015	48.583,83	10.10.2015-09.11.2015	6.595
   ANB150861104	22.12.2015	37.516,54	10.11.2015-10.12-2015	5.032
   ANB150621784	17.09.2015	43.189,20	12.08.2015-08.09.2015	5.859
   ANB1505444184	18.08.2015	50.219,89	10.07.2015-11.08.2015	8.370
   ANB150696571	19.10.2015	47.847,42	09.09.2015-09.10.2015	7.975
   ANB150091119	18.02.2015	42.516,53	14.01.2015-10.02.2015	5.764
   ANB150163255	18.03.2015	40.045,33	11.02.2015-10.03.2015	6.674
   ANB150239027	17.04.2015	37.606,86	11.03.2015-08.04.2015	5.062
   ANB150316509	19.05.2015	43.115,18	09.04.2015-12.05.2015	5.797
   ANB150392591	17.06.2015	35.298,52	13.05.2015-10.06.2015	4.736

   TOTAL/AN (CUT.V.A-24%) TOTAL/AN(FĂRĂ TVA)

   475.731,35

   383.654,31

   În situaţia scenariului fără proiect, costurile lunare medii cu apa potabilă şi pentru canalizare sunt de circa 31.917,20 lei/lună (fără T.V.A). Ca urmare a creşterii numărului de grupuri sanitare şi a fluxului de pacienţi se estimează o creştere a consumului zilnic cu aproximativ 100 mc, echivalentul a 3.000 mc/lună. Preţul de cost al unui metru cub de apă este aproximativ 6 lei/mc, rezultând un cost lunar de 18.000 lei/lună. Consumul incremental de apă potabilă şi apă pentru canalizare, este de cca 216.000 lei/an.

   Costuri cu abonamentul telefonie/internet

   Având în vedere creşterea numărului de cadre medicale se estimează că actualizarea abonamentelor la reţelele locale de internet şi telefonie va conduce la un cost lunar suplimentar de aproximativ

   3.450 lei/lună. Conform principiului incremental creşterea costurilor cu

   abonamentul de telefonie/internet va fi de cca 41.400 lei/an.

   Costuri cu personalul

   Se preconizează că, faţă de situaţia existentă, se vor înfiinţa următoarele locuri de muncă:

   • - 85 medici cu un salariu lunar brut, mediu, de aproximativ 24.126 lei/lună;

   • - 401 asistente medicale cu un salariu lunar brut mediu, de aproximativ 8.032 lei/lună;

   • - 65 infirmiere cu un salariu lunar brut mediu, de aproximativ 3.581 lei/lună;

   • - 205 îngrijitoare cu un salariu lunar net mediu,de aproximativ 3.526 lei/lună;

   • - 5 farmacişti cu un salariu lunar brut mediu, de aproximativ 8.576 lei/lună;

   • - 40 statisticieni medicali cu un salariu lunar brut mediu, de aproximativ 3.205 lei/lună;

   • - 48 brancardieri cu un salariu lunar brut mediu, de aproximativ 3.413 lei/lună;

   • - 59 muncitori cu un salariu lunar brut mediu, de aproximativ 2.818 lei/lună;

   • - 20 personal TESA cu un salariu lunar brut mediu, de aproximativ

   5.500 lei/lună.

   Costuri cu personalul nou corpul A B

   Personal	Nr. posturilor	Salariu net, mediu, pe lună	Cost anual (lei)
   MEDIC	85	24.126	24.608.520
   ASISTENTE MEDICALE	401	8.032	38.649.984
   INFIRMIER	65	3.581	2.793.180
   ÎNGRIJITOARE	205	3.526	8.673.960
   FARMACIST	5	8.576	514.560
   STATISTICIENI	40	3.205	1.538.400
   MUNCITORI	59	2.818	1.995.144
   TESA	20	5.500	1.320.000

   Total/AN 880 80.093.748

   Costurile salariale anuale incrementale vor fi de cca 80.093.748 lei/an.

   Guvernul României şi Ministerul Sănătăţii au obligaţia să suplimenteze listele de personal conform necesarului.

   Noua structură, astfel creată trebuie să aibă posibilitatea să poată angaja personal, pe perioade determinate/nedeterminate în conformitate cu actele normative în vigoare la data efectuării angajărilor.

   Structura de personal trebuie să răspundă nevoilor de îngrijiri de sănătate, în funcţie de severitatea cazurilor şi de nivelul de dependenţă la pat.

   Personalul va putea fi angajat atât de partenerul public cât şi de cel privat, aceste aspecte urmând a fi reglementate prin contractul de PPP ce se va încheia.

   Costuri de întreţinere

   Costurile de întreţinere sunt acele costuri care apar ca urmare a utilizării echipamentelor şi a materialelor consumabile. Ele se compun din următoarele categorii:

   Costuri cu consumabilele

   În urma implementării proiectului, vor exista costuri suplimentare cu materialele consumabile, ca urmare a creşterii numărului de pacienţi şi a noilor echipamente prevăzute prin proiect. Estimăm un cost total anual suplimentar de 108.000 lei/an.

   Servicii de salubritate – estimăm un cost anual incremental de

   24.000 lei/an.

   Costuri cu reparaţiile

   Costurile cu reparaţiile sunt acele costuri care apar ca urmare a uzurii anormale a finisajelor, precum şi datorită intemperiilor şi vandalizărilor. Estimăm un cost suplimentar cu reparaţiile, faţă de varianta fără proiect, de 0,1% din valoarea construcţiilor-montaj. Rezultă un cost anual de întreţineri şi reparaţii, de 135.252 lei/an.

   Costuri de înlocuire

   Costurile de înlocuire a echipamentelor, dotărilor şi mobilierului medical, montate în urma implementării proiectului sunt acele costuri care apar ca urmare a uzurii normale şi îmbătrânirii precum şi datorită vandalizărilor.

   Estimăm următoarele costuri de înlocuire:

   - mobilierul de specialitate şi dotările suplimentare au o durată de viată între 10 şi 20 de ani. Estimăm că aceste costuri de înlocuire vor fi de 0,2% în anul 3, de 0,5% în anul 7, respectiv 1% în anul 11 de exploatare, deoarece nu toate echipamentele vor rezista pană la sfârşitul duratei nominale.

   Valoarecf.DG	Echipamente,dotări 'i mobilier medical	100.562.590	lei
   Anul 3	0,2%	201.256	lei
   Anul 7	0,5%	502.813	lei
   Anul 11	1,0%	1.005.625	lei

   Costuri diverse şi neprevăzute

   Costurile diverse şi neprevăzute le estimam la nivelul de 1% din media tuturor costurilor recurente anuale.

   Proiectul are ca obiectiv general, îmbunătăţirea calităţii serviciilor medicale prin realizarea obiectivului, Clinica multifuncţională "Dr. Calistrat Grozovici" Corp A şi Corp B şi echiparea acestuia cu aparatură performantă-modernă.

   Necesitatea acestui proiect este justificată de situaţia actuală a spitalului, de nevoile grupurilor ţintă, de îndeplinirea obiectivelor etc.

   În acest context, implementarea acestui proiect va răspunde problemelor de eficacitate, eficienţă, continuitate a îngrijirilor, siguranţa pacientului, competenţa echipei medicale, satisfacţia pacientului, dar şi a personalului medical şi a problemelor de mediu identificate în acest areal.

   Analiza financiară

   Scopul analizei financiare este de a determina fluxurile de numerar generate de proiect, actualizate la o rată de actualizare şi de a identifica dacă un proiect este viabil din punct de vedere financiar.

   Valoarea actualizată netă reprezintă suma fluxurilor de numerar viitoare, intrări şi ieşiri, actualizate cu o rată de actualizare astfel încât, să obţinem valoarea lor curentă. Valoarea actualizată netă se calculează astfel:

   Rata internă de rentabilitate financiară este acea rată de actualizare care egalizează costurile actualizate ale proiectului cu veniturile sale. Rata de rentabilitate financiară este acea rată de actualizare la care se obţine VAN=0.

   Durabilitatea financiară se determină prin analiza tuturor fluxurilor de numerar anuale. Proiectul este considerat fezabil şi se justifică intervenţia, dacă generează fluxuri de numerar cumulate mai mari sau egale cu zero pe toată perioada următoare implementării.

   Raportul beneficiu – cost se calculează ca raport între totalul încasărilor şi totalul plăţilor efectuate în anul respectiv. Raportul beneficiu

   - cost trebuie să fie mai mare sau egal ca zero, pentru ca proiectul să fie considerat viabil în viitor şi mai mic ca unu pentru a considera intervenţia necesară.

   Analiza economică, inclusiv calcularea indicatorilor de performanţă economică: valoarea actuală netă, rata internă de rentabilitate şi raportul cost-beneficiu.

   Analiza financiară luată ca şi element singular nu este suficientă pentru a identifica dacă un proiect este eficient din punctul de vedere al finanţării. Având în vedere că majoritatea proiectelor cu caracter de utilitate publică nu au ca scop generarea de venituri, trebuie identificate toate aspectele financiare sau cele cuantificabile din punct de vedere financiar legate de implementarea lor.

   Metoda incrementală presupune determinarea costurilor şi a beneficiilor economice generate de implementarea proiectului prin analiza variantelor fără proiect, respectiv cu proiect, conform analizei opţiunilor. Presupune calcularea indicatorilor de eficienţă economică având la bază doar creşterile de costuri sau veniturile suplimentare generate de proiect.

   Analiza economică identifică toate elementele care duc la bunăstarea regiunii şi încearcă o cuantificare în bani a implicaţiilor sociale, de mediu, etc.

   Analiza economică presupune aplicarea unor corecţii şi anume:

   -corecţii fiscale – având în vedere că instituţiile publice obţin bani din taxe, corecţiile fiscale sunt absolut necesare deoarece reprezintă mutarea unor sume în cadrul aceluiaşi buget; astfel, trebuie eliminat TVA-ul şi alte taxe care generează fluxuri de ieşire de bani pe de-o parte, dar şi de intrare pe de altă parte.

   -corecţii ale externalităţilor – presupune identificarea beneficiilor şi costurilor externe recepţionate de ceilalţi participanţi din viaţa socială, alţii decât autoritatea solicitantă;

   -conversia preţurilor de piaţă în preţuri contabile-asemenea conversie se impune datorită faptului că preţurile curente reale nu pot reflecta valoarea lor socială datorită distorsiunilor pieţei (regim de monopol, bariere comerciale, etc.) afectând rezultatele analizei. Preţurile contabile vin să rezolve această problemă, deoarece elimină asemenea distorsiuni, reflectând costurile de oportunitate socială ale resurselor.

   Aceste elemente de distorsionare a pieţei se pot corecta cu ajutorul preţurilor umbră.

   În determinarea impactului economic au fost identificate următoarele tipuri de corecţii aferente corpului A:

   Corecţii fiscale

   Costul cu investiţia este afectat de mai multe taxe: T.V.A., taxe privind avizele, taxele către ISC şi CSC. Valoarea investiţiei după aplicarea corecţiei fiscale este următoarea:

   Corecţie fiscală lei

   Indicator	Investi'ie	Valoare corec'ie
   Valoarea investiţie	427.413.033
   Eliminare TVA	-85.482.607
   Eliminarea taxelor	-1.976.617
   Sumă corecţii	-87.459.224
   Valoare corectată	339.953.809

   Corecţii ale externalităţilor

   Acestea pot avea:

   • - influenţe negative, ce se includ în analiză ca şi costuri economice; ele apar atât în perioada construcţiei cât şi în perioada de viaţă a proiectului;

   • - influenţe pozitive, ce se includ în analiză ca şi beneficii; toate aceste influente se vor împărţi după natura lor (de mediu, economice, sociale).

3. 5.4. Beneficii aduse de realizarea investiţiei

   5.4.1.A. Beneficii pentru mediu

   Impactul asupra mediului este unul pozitiv.

   Obiectivul de investiţie va avea la baza conceptul de clădire verde care propune o construcţie nouă, sustenabilă, durabilă, non-toxică cu un impact minim asupra mediului înconjurător, cu eficienţă energetică ridicată, consum de apă redus, confort interior sporit şi emisii reduse de noxe. Pentru realizarea acestui deziderat:

   • ■ se va prevedea un sistem tip pompe de caldură - tip apă-apă- cu un

     foraj de adâncime mare 80-120 m, reinjecţie de apă la 40 m adâncime, în funcţie de rezultatele obţinute de forajul de probă şi de studiul hidrologic, care se va lega în camera de pompe şi

     schimbătorul de căldură, care ulterior va distribui către sistemele de încălzire/răcire (climatizare) prezente în clădire;

   • ■ se va dispune un sistem avansat de management al consumurilor

     prezente în clădire de tip BMS cu sistem centralizat de control al clădirii - inclusiv sistemele antiefracţie şi pază; se va gestiona şi modul de iluminat interior pentru asigurarea unei eficienţe sporite (reducerea consumurilor);

   • ■ pentru creşterea eficienţei energetice se vor prevedea sisteme

     pasive de tip parasolare pentru protecţia solară pe timpul verii (reducerea consumurilor cu climatizarea) şi asigurarea de aport solar pe timpul anotimpului rece;

   • ■ pe terasa clădirii se vor amplasa panouri solare foto-voltaice, cu

     sistem propriu de auto-cleaning şi degivrare, care să asigure necesarul de energie electrică pentru funcţionarea echipamentelor spitaliceşti, a sistemelor de climatizare, lifturi, şi altor consumatori pe perioada zilei; se va studia un parteneriat pentru cogenerare cu surplusul de energie;

   • ■ pentru eficientizarea consumurilor se vor folosi corpuri de iluminat cu

     sisteme tip LED;

   • ■ spaţiile verzi şi plantaţiile se vor face cu specii locale rezistente şi se va asigura un sistem de management al spaţiilor verzi, pentru reducerea impactului de consum de apă şi o întreţinere minimă;

   • ■ sistemele de anvelopare a clădirii vor fi constituite din materiale

     izolatoare cu eficienţă ridicată pentru reducerea consumurilor cu climatizarea;

   • ■ prin amplasarea clădirilor se asigură iluminatul natural, iar vederile

     din interior nu vor fi obturate de clădiri înalte, acestea nefiind prezente în zonă;

   • ■ materialele puse în opera nu vor conţine compuşi de tip VOC

     (volatile organic compounds) şi se vor folosi materiale care să incorporeze un minim de 20% materiale reciclate, acolo unde acest lucru este posibil.

     5.4.2.A. Beneficii economice

     Unul din cele mai importante beneficii ale proiectului este reprezentat de economiile de timp obţinute ca urmare a reducerii timpului necesar pentru spitalizare pentru cazurile medicale care

     necesită acest lucru, având în vedere aparatura modernă prevăzută prin proiect.

     Economiile de timp sunt cuantificate pentru persoanele salariate,spitalizate.

     Costul mediu al unei ore de muncă s-a estimat la 15 euro/oră.

     Conform proiectului s-au creat în Corpul A un număr de 256 de paturi. Se estimează un grad de ocupare medie anuală de 95%, rezultând un număr anual de persoane spitalizate de aproximativ 89.462, din care 75% persoane apte de muncă.

     Considerând o economie de timp de 4h/zi/persoană, rezultă un beneficiu anual de 18.645.342 lei.

     Un alt beneficiu îl reprezintă reducerea costului cu spitalizarea, având în vedere ca preţurile practicate în spitalele private sunt de aproximativ 750 lei/zi.

     Principalele venituri vor fi asigurate de la Casa Naţională de Asigurări de Sănătate.

     Se estimează însă ca 25% dintre persoanele spitalizate anual să suporte costul spitalizării (excluzând pensionarii, persoanele asigurate, elevi şi studenţi, sau intervenţii chirurgicale care prin lege sunt scutite de taxe). Ne rezultă un beneficiu anual de 20.128.838 lei.

     Din experienţa anilor anteriori costul unei spitalizări de cinci zile decontat de CNAS se ridică la aproximativ 2.930 lei/pat.

     Deci, în condiţiile în care 75% din cele 256 paturi ale Corpului A vor fi ocupate în proporţie de 95% de bolnavii asiguraţi, rezultă un venit anual de la CNAS estimat la circa 39 milioane lei.

     La acestea se pot adăuga abonamentele de sănătate pe care persoanele fizice sau juridice le pot încheia cu Clinica Multifuncţională “Dr. Calistrat Grozovici”, precum şi sume rezultate din contractele de asigurări încheiate de societăţile de asigurări cu persoane fizice şi/sau juridice.

     De asemenea se pot asigura venituri din taxarea celor circa 300 locuri de parcare disponibile pacienţilor sau însoţitorilor acestora.

     5.4.3.A. Beneficii sociale

     Un impact pozitiv ce este înregistrat atât în perioada de implementare a investiţiei cât şi ante şi post implementare îl reprezintă locurile de muncă nou create.

     Se estimează că, în faza de execuţie a lucrării vor fi angajaţi un număr de aproximativ 200 lucrători care vor înregistra venituri din contribuţii la bugetul de stat de aproximativ 18.000.000 lei, beneficii care nu ar fi fost generate în cazul în care proiectul nu ar fi implementat.

     Conform estimărilor în faza de exploatare vor fi create 880 noi locuri de muncă din care: 85 cadre superioare (medici) şi 795 cadre medii şi personal auxiliar. Acestea vor genera de asemenea venituri din taxe şi impozite pe salarii de aproximativ 36.042.187 lei/an, beneficii care de asemenea nu ar fi fost generate în cazul în care proiectul nu ar fi implementat.

     5.5.A. Analiza de senzitivitate

     Conversia preţurilor de piaţă în preţuri contabile

     În afara distorsiunilor fiscale şi a influenţei externalităţilor, există şi alţi factori care plasează preţurile în afara unei pieţei competitive:

     • - existenţa unui regim de monopol,

     • - reglementările legale pe piaţa muncii (salariul minim de exemplu), politicile guvernamentale protecţioniste, sau de subvenţionare.

       Aceste elemente de distorsionare a pieţei se pot corecta cu ajutorul preţurilor umbră.

       Preţurile umbră trebuie să reflecte costul de oportunitate şi disponibilitate de plată a consumatorilor pentru bunurile şi serviciile oferite de infrastructura respectivă.

       Se consideră că preţul economic se stabileşte astfel:

       • - pentru bunurile tangibile, valoarea lor economică este dată de preţul de paritate internaţională (preţul de import);

       • - pentru factorii de producţie,valoarea lor economică este dată de costul lor de oportunitate.

         Preţurile umbră se calculează prin aplicarea unor factori de conversie asupra preţurilor utilizate în analiza financiară, iar în acest caz, pentru simplificarea calcului, s-a folosit ca valoare a factorului de conversie standard, valoarea medie de circa 0,64 .

         Factorul de conversie pentru forţa de muncă se determină ţinând cont de rata de şomaj regională şi nivelul taxelor salariale. Pentru o rată de şomaj de 6% şi un nivel al taxelor salariale plătite de angajat de 45% factorul de conversie este de 0,40 ţinând cont de mutarea sarcinilor de plată.

         Investiţia iniţială presupune utilizarea în proporţie de 99% a mărfurilor din Uniunea Europeană, nefiind aplicabilă o conversie bazată pe preţurile de import. Pornind de la aceste valori se calculează următoarele rate pentru costuri investiţionale:

         Structura cost	Pondere	Factor Conversie	Rata pre' umbra
         Manopera	25%	0,40	0,10
         Materiale	68%	0,80	0,54
         Profit antreprenor	7%	-	-
         Total	100%	0,64

         Costuri mentenanţă

         Structura cost	Pondere	Factor Conversie	Rata pre' umbră
         Manopera	30%	0,40	0,12
         Materiale	60%	0,80	0,48
         Profit antreprenor	10%	-	-
         Total	100%	0,60

         Indicatorii rezultaţi din analiza economică:

         Rata Interna de rentabilitate economica
         Indicator	Valoare obţinută
         Rata Interna de rentabilitate economica	6,47 %
         Valoarea Actualizata Neta Economica	25.284.475
         Durabilitatea financiara (Beneficiu/Cost)	2,17

         Costurile specifice ale investitiei raportat la numarul de posturi şi la suprafaţa desfăşurată:

         Paturi =256

         Valoare investitie ( fara TVA )		Cost 256 TVA)	paturi (fara
         lei	euro	lei		euro
         359.170.616	77.549.523	1.403.010		302.928
         203.934.208	44.032.000	796.618		172.000
         20.179.896	4.357.097	78.828		17.020
         99.578.408	21.500.250	388.978		83.985
         14.277.939	3.082.789	55.773	12.042
         Suprafata = 27.520 mp		curs=	4,6315	lei/euro
         Valoare investitie ( fara TVA )		Cost 256 paturi (fara TVA)

         curs =4,6315 lei/euro

         Valoare investiţie = din care

         Valoare C M =

         mobilier medical =

         Utilaje şi echipamente = Echipamente, Dotări,

         Alte cheltuieli=

         lei	euro	lei	euro
         359.170.616	77.549.523	13.051	2.818
         203.934.208	44.032.000	7.410	1.600
         20.179.896	4.357.097	733	158
         99.578.408	21.500.250	3.618	781
         14.277.939	3.082.789	519	112

         Valoare investiţie = din care

         Valoare C M =

         Utilaje şi echipamente =

         Echipamente, Dotări, mobilier medical =

         Alte cheltuieli=

         Analiza de senzitivitate

         Analiza de senzitivitate este o tehnică prin care se investighează impactul modificării unor factori asupra principalilor indicatori ai proiectului.

         În mod normal, se analizează numai variaţiile nefavorabile ale acestor variabile critice.

         Scopul analizei de senzitivitate este de:

         -a contribui la identificarea variabilelor cheie cu influenţă importantă asupra costurilor şi beneficiilor generate de proiect;

         -a investiga consecinţele unor modificări nefavorabile ale acestor variabile-critice;

         -a evalua dacă deciziile ce vor fi luate în cadrul proiectului pot fi afectate de aceste schimbări;

         -a identifica acţiunile de prevenire sau limitarea posibilelor efecte nefavorabile asupra proiectului.

         Concluzia analizei cost - beneficiu se bazează pe un singur set de valori pentru fiecare factor sau variabilă. Un număr de factori s-ar putea însă schimba pe parcursul proiectului şi este necesar să testam cât de sensibile sunt valorile de eficienţă a proiectului (VAN, RIR) la modificări ale valorilor acestor factori.

         Elementele critice relevante ale analizei de senzitivitate sunt:

       • - costurile cu investiţia – în cazul în care acestea cresc cu mai mult de 30%, fac investiţia nefezabilă. Impactul este unul minor. Nu considerăm că acest scenariu este plauzibil deoarece preţurile utilizate sunt preţuri curente de piaţă, iar licitaţia pentru atribuirea contractului se va face cu valoare minimală.

   Analiza de senzitivitate în raport cu investi'ia
   Costuri mai mari cu investiţia	5%	20,00%	30,00%	40,00%	60,00%
   VNAE	6.339.222	-50.496.536	-88.387.042	-126.277.547	-202.058.558
   RIRE	5,8643%	4,3487%	3,5360%	2,8412%	1,7151%
   B/C	2,13	2,03	1,97	1,91	1,82

   Se constată că investiţia este sensibilă la creşterea costurilor, de aceea vor trebui eficientizate costurile şi se vor alege acele soluţii care să nu ducă la creşterea costurilor prevăzute.

   Analiza de senzitivitate în raport cu cheltuielile anuale
   Cheltuieli anuale mai mari cu	5,00%	20,00%	30,00%	40,00%	60,00%
   VNAE	18.721.799	-966.227	-14.091.577	-27.216.928	-53.467.629
   RIRE	6,2663%	5,6453%	5,2304%	4,8148%	3,9814%
   B/C	2,17	2,16	2,14	2,15	2,14

   Se observă că investiţia este mai puţin sensibilă la creşterea costurilor de exploatare, aceasta nu înseamnă însă că acestea nu trebuie optimizate.

   5.3.B. Corp B

   cota TVA						19%
   lei/euro =	4,6315	din	11.12.2017
   Nr. crt.	Denumirea capitolelor şi a subcapitolelor de lucrări	Valoare (fără TVA)		TVA	Valoare (inclusiv TVA)
   		Lei	Euro	Lei	Lei	Euro
   1	2	3	4	5	6	7
   CAPITOLUL 1 - Cheltuieli pentru obţinerea şi amenajarea terenului
   1.1	Obţinerea terenului	0	0	0	0	0
   1.2	Amenajarea terenului	560.000	120.911	106.400	666.400	143.884
   1.3	Amenajări pentru protecţia mediului	122.500	26.449	23.275	145.775	31.475
   1.4	Cheltuieli pentru relocarea/protecţia utilităţilor (devieri reţele de utilităţi din amplasament)	185.000	39.944	35.150	220.150	47.533
   TOTAL CAPITOL 1		867.500	187.304	164.825	1.032.325	222.892
   CAPITOLUL 2 - Cheltuieli pentru asigurarea utilităţilor necesare obiectivului
   2.1	Chelt. pt asig. utilităţilor necesare obiectivului	75.000	16.193	14.250	89.250	19.270
   TOTAL CAPITOL 2		75.000	16.193	14.250	89.250	19.270

   CAPITOLUL 3 - Cheltuieli pentru proiectare şi asistenţă tehnică
   3.1	Studii de teren	34.000	7.341	6.460	40.460	8.736
   3.2	Taxe pt obţinerea de avize, acorduri şi autorizaţii	97.160	20.978	18.460	115.620	24.964
   3.3	Proiectare şi inginerie	13.163.983	2.842.272	2.501.157	15.665.139	3.382.304
   3.4	Organizarea procedurilor de achiziţie	264.214	57.047	50.201	314.414	67.886
   3.5	Consultanţă	3.510.395	757.939	666.975	4.177.371	901.948
   3.6	Asistenţă tehnică	1.755.198	378.970	333.488	2.088.685	450.974
   TOTAL CAPITOL 3		18.824.950	4.064.547	3.576.740	22.401.690	4.836.811
   CAPITOLUL 4 - Cheltuieli pentru investiţia de bază
   4.1	Construcţii şi instalaţii	149.404.533	32.258.347	28.386.861	177.791.394	38.387.433
   4.1.1	Demolare Corp C4, C8 si C14	150.000	32.387	28.500	178.500	38.540
   4.1.2	Clinica multifunctionala	148.564.533	32.076.980	28.227.261	176.791.794	38.171.606
   4.1.3	Extindere retele exterioare	540.000	116.593	102.600	642.600	138.746
   4.1.4	Sistematizare verticala in zona noii clinici	150.000	32.387	28.500	178.500	38.540
   4.2	Montaj utilaje tehnologice fara montaj	24.115.951	5.206.942	4.582.031	28.697.982	6.196.261
   4.2.1	Montaj utilaje tehnologice fara montaj	24.115.951	5.206.942	4.582.031	28.697.982	6.196.261
   4.3	Utilaje, echip. tehnolog. şi funcţionale cu montaj	44.722.300	9.656.116	8.497.237	53.219.537	11.490.778
   4.3.1	Montaj utilaje tehnologice cu montaj	44.722.300	9.656.116	8.497.237	53.219.537	11.490.778
   4.4	Utilaje fără montaj si echipamente de transport	0	0	0	0	0
   4.5	Dotări	43.879.943	9.474.240	8.337.189	52.217.132	11.274.346
   4.5.1	Dotari medicale	43.879.943	9.474.240	8.337.189	52.217.132	11.274.346
   4.6	Active necorporale	0	0	0	0	0
   TOTAL CAPITOL 4		262.122.727	56.595.644	49.803.318	311.926.045	67.348.817
   CAPITOLUL 5 – Alte cheltuieli
   5.1 5.1.1 5.1.2	Organizare de şantier	1.148.596	247.997	218.233	1.366.829	295.116
   	Constr. şi instalaţii afer. organizării de şantier	1.056.786	228.174	200.789	1.257.575	271.527
   	Cheltuieli conexe organizării de şantier	91.810	19.823	17.444	109.254	23.589
   5.2	Comisioane, cote legale, taxe, cost credit	0	0	0	0	0
   5.3	Cheltuieli diverse şi neprevăzute	8.500.000	1.835.259	1.615.000	10.115.000	2.183.958
   TOTAL CAPITOL 5		9.648.596	2.083.255	1.833.233	11.481.829	2.479.074

   CAPITOLUL 6 - Cheltuieli pentru probe tehnologice şi teste şi predare la beneficiar
   6.1	Pregătirea personalului de exploatare	0	0	0	0	0
   6.2	Probe tehnologice şi teste	0	0	0	0	0
   TOTAL CAPITOL 6		0	0	0	0	0
   TOTAL GENERAL		291.538.772	62.946.944	55.392.367	346.931.139	74.906.864
   Din care C M		175.519.770	37.896.960	33.348.756	208.868.526	45.097.382

   este:

   Costuri de exploatare

   Costuri cu energia electrică

   NR. FACTURA	DATA EMITERII	VALOARE FACTURA	PERIOADA FACTURATA
   17 F05572528	15.05.2017	100.249,99	01.04.2017-01.05.2017
   17MF04370727	18.04.2017	114.553,87	01.03.2017-01.04.2017
   17MF03172684	13.03.2017	122.153,56	01.02.2017-01.03.2017
   17MF01615252	13.02.2017	133.278	01.01.2017-01.02.2017
   17MF00789283	16.01.2017	185.348,91	01.12.2016-01.01.2017
   6MF13510792	13.12.2016	158.947,98	01.11.2016-01.12.2016
   6MF12678507	14.11.2016	142.135,08	01.10.2016-01.11.2016
   6MF12288578	09.11.2016	45.279,22	08.09.2016-09.10.2016
   6MF11095680	11.10.2016	50.561,61	01.10.2016-31.10.2016
   6MF11093615	10.10.2016	83.061,29	02.08.2016-01.10.2016
   6MF11506239	18.10.2016	9.608,54	01.10.2016-31.10.2016
   6MF10316150	20.09.2017	93.312,96	01.04.2016-08.09.2016
   6MF09905796	09.09.2016	50.561,61	01.09.2016-30.09.2016
   6MF09901158	06.09.2016	5.645,03	01.08.2016-01.09.2019
   6MF09002481	17.08.2016	6.858,04	12.07.2016-12.08.2016
   6MF08617980	09.08.2016	50.561,61	01.08.2016-31.08.2016
   6MF08236521	04.08.2016	139.203,30	01.07.2016-02.08.2016
   6MF07843642	18.07.2016	50.561,61	01.07.2016-31.07.2016
   6MF07446539	13.07.2016	6.705,44	12.06.2016-12.07.2016
   6MF07431596	06.07.2016	225.227,98	01.06.2016-01.07.2016
   6MF06662450	17.06.2016	52.875,96	01.06.2016-30.06.2016
   6MF06594104	13.06.2016	6.965,97	12.05.2016-12.06.2017
   6MF06249034	07.06.2016	58.418,85	01.05.2016-01.06.2016
   6MF05476575	16.05.2016	9.186,93	01.04.2016-12.05.2016
   6MF05077862	11.05.2016	52.875,96	01.05.2016-31.05.2016
   6MF05071220	06.05.2016	53.145,86	01.04.2016-01.05.2016
   TOTAL 2.007.285,16

   Situatia costurilor cu energia electrică, în scenariului fără proiect,

   1

   2

   3

   4

   5

   6

   7

   8

   10

   11

   12

   13

   14

   15

   16

   17

   18

   19

   20

   21

   22

   23

   24

   25

   26

   27

   energia electrică sunt de circa 167.273 lei/lună fără TVA. In urma implementarii proiectului se estimează, având la bază puterea instalată şi consumurile specifice noilor dotări/echipamente, un consum lunar suplimentar de energie electrică de circa 136.087 kWh.

   Costul kwh/oră este de aproximativ 0,41lei/KWh, de unde rezultă un cost estimat lunar în varianta 2, cu investiţie maximă, de 55.796 lei. Conform principiului incremental, creşterea costurilor cu energia electrică va fi aproximativ 312.456 lei/an.

   În situaţia scenariului fără proiect, costurile lunare medii cu

   Costuri cu apa

   Situatia costurilor cu apa potabilă şi apa pentru canalizare, în scenariul fără proiect, este următoarea:

   NR. FACTURA	DATA EMITERII	VALOARE FACTURA CU TVA FACTURA	PERIOADA FACTURATA	MC/AN
   ANB170619542	14.06.2017	43.394	06.05.2017-06.06.2017	7.232
   ANB170497041	15.05.2017	37.213	04.07.2017-05.05.2017	6.202
   ANB170260622	14.03.2017	32.908	07.02.2017-06.03.2017	5.485
   ANB170136431	14.02.2017	34.410	07.01.2016-06.02.2017	5.735
   ANB170020817	18.01.2017	24.507	10.12.2016-06.01.2017	4.084
   ANB160992111	16.12.2017	28.516	09.11.2016-09.12.2016	4.753
   ANB160975577	13.12.2016	25.650	11.10.2016-08.11.2016	4.275
   ANB160753479	18.10.2016	25.643	10.09.2016-10.10.2016	4.274
   ANB160662323	26.09.2016	23.799	10.08.2016-09.09.2016	3.966
   ANB160548492	17.08.2016	32.171	12.07.2016-09.08.2016	5.362
   ANB160469545	15.07.2016	56.678	10.06.2016-11.07.2016	9.446
   ANB160395618	16.06.2016	55.772	12.05.2016-09.06.2016	9.295

   1

   2

   3

   4

   5

   6

   7

   8

   9

   10

   11

   12

   TOTAL AN 420.659 70.110

   potabilă şi pentru canalizare, sunt de circa 35.055 lei/luna (fără T.V.A). Ca urmarea a creşterii numărului de grupuri sanitare şi a fluxului de pacienţi, se estimează o creştere a consumului zilnic cu aproximativ 110 mc, echivalentul a 3.300 mc/lună. Preţul de cost al unui metru cub de apă este aproximativ 6 Iei/mc, rezultând un cost lunar de 19.800 lei/lună. Consumul incremental de apă potabilă şi apă pentru canalizare, este de 237.600lei/an.

   În situaţia scenariului fără proiect, costurile lunare medii cu apa

   Costuri cu abonamentul telefonie/internet

   Având în vedere creşterea numărului de cadre medicaIe se estimează că actualizarea abonamentelor la reţelele locale de internet şi telefonie va conduce la un cost lunar suplimentar de aproximativ 3.450lei/lună.

   Conform principiului incremental creşterea costurilor cu abonamentul de telefonie/internet va fi de cca 41.400 lei/an.

   Costuri cu personalul

   Costurile cu personalul se regăsesc în capitolul 5.3.A

   Costurile de întreţinere

   Costuri cu consumabilele

   materiarele consumabile, ca urmare a creşterii numărului de pacienţi şi a noilor echipamente prevăzute prin proiect. Estimăm un cost total anual suplimentar de 220.000 lei/an.

   În urma implementării proiectului, vor exista costuri suplimentare cu

   Servicii de salubritate

   Estimăm un cost anual incremental, de 24.000 lei/an. Costuri cu repara[iile

   Rezultă un cost anual pentru întreţinere şi reparaţii, de 132.400 lei/an.

   Costuri de înlocuire

   Estimăm urmatoarele costuri de inlocuire:

   Mobilierul de specialitate si dotarile suplimentare au o durată de viaţă între 10 si 20 de ani. Estimăm că, costurile de înlocuire vor fi de 0,2 % in anul 3, de 0,5 % in anul 7, respectiv 1 % în anul 11 de exploatare, deoarece nu toate echipamentele vor rezista până la sfârşitul duratei nominale.

   Valoare cf.pct.4.5 DG	Echipamente, dotări si mobilier medical	70.202.500	lei
   Anul3	0,2 %	140.405	lei
   Anul7	0,5 %	351.012	lei
   Anul 11	1 %	702.025	lei

   Costuri diverse şi neprevăzute

   media tuturor costurilor recurente anuale.

   Costurile diverse şi neprevăzute Ie estimăm la nivelul de 1 % din

   Corecţii fiscale

   Costul cu investiţia este afectat de mai multe taxe: T.V.A., taxe privind avizele, taxele către ISC şi CSC. Valoarea investiţiei la corpul B, după aplicarea corecţiei fiscale este următoarea:

   Corecţie fiscală lei

   Indicator	Investi'ie	Valoare corec'ie
   Valoarea investiţie	346.931.139
   Eliminare TVA	-68.242.417
   Eliminarea taxelor	-1.604.557
   Sumă corecţii	-70.891.785
   Valoare corectată	276.039.354

   Corecţii ale externalităţilor

   Acestea pot avea:

   • - influenţe negative, ce se includ în analiză ca şi costuri economice; ele apar atât în perioada construcţiei, cât şi în perioada de viaţă a proiectului;

   • - influenţe pozitive, ce se includ în analiză ca şi beneficii; toate aceste influenţe se vor împărţi după natura lor (de mediu,economice, sociale).

   1. 5.4. B. Beneficii aduse de realizarea investiţiei

      5.4.1.B Beneficii pentru mediu

      Idem 5.4.1.A. Cele două corpuri A şi B vor urmări realizarea conceptului de "casă verde" şi vor avea un impact pozitiv asupra mediului.

      5.4.2.B. Beneficii economice

      Conform proiectului la nivelul Corpului B s-au creat un număr de 380 de paturi. Se estimează un grad de ocupare medie anuală de 90%, rezultând un număr anual de persoane de aproximativ 124.830, din care 70% de persoane apte de muncă. Considerând o economie de timp de 4 h/zi/persoană, rezultă un beneficiu anual de 24.282.306 lei.

      Un alt beneficiu îl reprezintă reducerea costului cu spitalizarea.

      La preţul de 750 lei/zi şi estimarea ca 20% dintre persoanele spitalizate anual să suporte costul spitalizării (excluzând pensionarii, persoanele asigurate, elevii şi studenţii, sau intervenţii chirurgicale care prin lege sunt scutite de taxe), rezultă un beneficiu anual de 18.724.500 lei, la care se adaugă abonamentele de sănătate pe care persoanele fizice sau juridice le pot încheia cu Clinica multifuncţională “Dr. Calistrat Grozovici”, precum şi sume rezultate din contractele de asigurări încheiate de societăţile de asigurări cu persoane fizice şi/sau juridice.

      Cele mai importante venituri vor fi cele asigurate de Casa Naţională de Asigurări de Sănătate.

      Din experienţa anilor anteriori, costul unei spitalizări de cinci zile decontat de CNAS se ridică la aproximativ 2.930 lei/pat.

      Deci în condiţiile în care 70% din cele 380 paturi vor fi ocupate în proporţie de 90% de bolnavii asiguraţi, rezultă un venit anual de la CNAS estimat la circa 51,2 milioane lei.

      La acestea se pot adăuga abonamentele de sănătate pe care persoanele fizice sau juridice le pot încheia cu clinica, precum şi sume

      rezultate din contractele de asigurări încheiate de societăţile de asigurări cu persoane fizice şi/sau juridice.

      De asemenea, în cele două corpuri, se estimează prestarea lunară a aproximativ 9.000 servicii medicale de zi cu o valoare lunară de circa 3 milioane lei. Deci venitul anual rezultat în urma prestării acestor servicii se ridică la aproximativ 36 milioane lei.

      5.4.3.B. Beneficii sociale

      Conform estimărilor în faza de exploatare vor fi create 191 noi locuri de muncă din care: 35 cadre superioare (medici) si 156 cadre medii. Astfel, se vor înregistra venituri de aproximativ 10.036.215 lei/an, beneficii care nu ar fi fost generate in cazul in care proiectul nu ar fi implementat.

   2. 5.5. B. Analiza de senzitivitate

      S-au folosit aceleaşi rate pentru preţurile umbră ca şi pentru corpul A (v. 5.5.A) şi au rezultat din analiza economică următorii indicatori:

      Rata Internă de rentabilitate economică
      Indicator	Valoare obţinută
      Rata internă de rentabilitate economică	13,29%
      Valoarea actualizată netă economică	140.934.600
      Durabilitatea financiara (beneficiu/cost)	2,96

      Costurile specifice ale investiţiei raportat la numărul de posturi şi la suprafaţa desfăţurată:

      Paturi 380

      Valoare investitie ( fara TVA )

      Valoare lei/pat (fara TVA)

      Valoare investitie

      =

      din care

      Valoare C M = 175.519.770 37.896.960

      461.894

      99.729

      curs 4,6315 lei/euro

      Lei	euro	lei	euro
      291.538.772	62.946.944	767.207	165.650

      Dotari, mobilier	24.115.951	5.206.942	63.463	13.702
      medical = Alte cheltuieli=	45.028.539	9.722.237	118.496	25.585

      Utilaje si echipamente =

      44.722.300

      9.656.116

      117.690

      25.411

      Echipamente,

      Indicatorii de cost referitori la raportul cost/ suprafaţă:

      Suprafata 23.685.60 mp

      Valoare investitie ( fara TVA )

      Valoare lei/mp (fara TVA)

      Valoare investitie = din care

      Valoare C M

      =

      Utilaje si echipamente

      =

      Echipamente,

      Dotari, mobilier medical =

      Alte cheltuieli=

      curs 4,6315 lei/euro

      Lei	euro	lei	euro
      291.538.772	62.946.944	12.309	2.658
      175.519.770	37.896.960	7.410	1.600
      44.722.300	9.656.116	1.888	408
      24.115.951	5.206.942	1.018	220
      45.028.539	9.722.237	1.901	410

      Analiza de senzitivitate în raport cu costul investi'iei

      Modificare indicator	ERR %	VAN (lei)
      Costuri cu investiţia mai mari cu 5%	12,71	136.222
      Costuri cu investiţia mai mari cu 20%	10,14	97.401
      Costuri cu investiţia mai mari cu 30%	8,74	71.521
      Costuri cu investiţia mai mari cu 40%	7,53	45.640
      Costuri cu investiţia mai mari cu 60%	5,51	-6.120

      Evoluţia costurilor cu investiţia nu influentează major rentabilitatea proiectului, acesta ramâne stabil la variaţii importante ale costurilor.

      Analiza de senzitivitate in raport cu costurile anuale
      Modificare indicator	ERR %	VAN (lei)
      Costuri anuale mai mari cu 5%	13,70	148.857
      Costuri anuale mai mari cu 20%	13,63	147.940
      Costuri anuale mai mari cu 30%	13,58	147.328
      Costuri anuale mai mari cu 40%	13,53	146.717
      Costuri anuale mai mari cu 60%	13,43	145.494

      Dupa cum se observă din tabelul de mai sus, valorile şi raportul cost/beneficiu nu se schimbă semnificativ, proiectul este stabil financiar.

   3. 5.6. Analiza de risc

      Managementul riscului presupune următoarele etape:

      •  identificarea riscului;

      •  analiza riscului;

      •  reacţia la risc;

        Identificarea riscului - se realizează prin întocmirea unor liste de control. Pentru identificarea riscului se va realiza matricea de evaluare a riscurilor.

        Analiza riscului - utilizează metode cum sunt: determinarea valorii aşteptate, simularea Monte Carlo şi arborii decizionali. Această etapă este utilă în determinarea priorităţilor în alocarea resurselor pentru controlul riscurilor. Pentru această etapă, este esenţială matricea de evaluare a riscurilor, în funcţie de probabilitatea de apariţie şi impactul produs.

        Reacţia la risc - cuprinde măsuri şi acţiuni pentru diminuarea, eliminarea sau repartizarea riscului. Numim risc nesiguranţa asociată oricărui rezultat. Riscul apare atunci când:

        • - un eveniment se produce sigur,dar rezultatul acestuia e nesigur;

        • - efectul unui eveniment este cunoscut,dar apariţia evenimentului este nesigură;

        • - atât evenimentul cât şi efectul acestuia sunt incerte;

        Tehnici de control al riscului recunoscute în literatura de specialitate se împart în următoarele categorii:

        • - evitarea riscului implică schimbări ale planului de management cu scopul de a elimina apariţia riscului;

        • - transferul riscului – împărţirea impactului negativ al riscului cu o terţă parte(contracte de asigurare, garanţii);

        • - reducerea riscului – tehnici care reduc probabilitatea şi/sau impactul negativ al riscului.

      Tip de risc	Elementele riscului					Tip Ac'iune Corectivă	Metoda Eliminare
      Riscul construcţiei	Riscul de apariţi a unui eveniment care să conducă la imposibilitatea finalizării acesteia la timp ş ila costul estimat					Eliminare risc	Semnarea unui contract cu termen De finalizare fix
      Riscul de întreţinere	Riscul de apariţie a unui eveniment care generează costuri suplimentare de întreţinere datorită execuţiei lucrărilor;					Eliminare risc	Semnarea unui contract Cu clauze de garanţii extinse astfel încât aceste costuri să fie susţinute de executant;
      Obţinerea finanţării	Riscul ca finanţarea;	beneficiarul	să	nu	obţină	Eliminare risc	Beneficiarul împreună cu Proiectantul / consultantul vor studia amănunţit documentaţia astfel încât să nu apară o astfel de situaţie;
      Soluţiile tehnice	Riscul ca soluţiile tehnice să nu fie corespunzătoare din punct de vedere tehnologic					Eliminare Risc	Beneficiarul împreună cu proiectantul vor studia amănunţit documentaţia astfel încât să fie aleasă soluţia tehnică cea mai bună.
      Grad de atractivitate scăzută a proiectului	Riscul ca oamenii să nu aprecieze spaţiul nou creat, şi prin urmare, persoanele ar putea să se îndrepte către alte unităţi (de stat sau private)					Eliminare Risc	Realizarea unei promovări intense a unităţi de sănătate către grupurile ţintă.
      Preţurile materialelor	Riscul ca preţurile materialelor să crească peste nivelul contractat					Diminuare Risc	Semnarea unui contract de execuţie ferm pe perioada implementării proiectului şi urmărirea realizării programului conform graficului.

      După cum se poate observa, riscurile de realizare a investiţiei, sunt destul de reduse iar gradul lor de impact nu afectează eficacitatea şi utilitatea investiţiei.

      Costurile proiectului vor fi suportate de către partenerul privat şi vor consta în principal din urmatoarele:

      •  costurile aferente lucrărilor de construcţie (proiectarea, organizarea proiectului, managementul de proiect, studii de teren, demolarea celor 4 clădiri şi lucrările efective de construcţie şi dotare a corpurilor A şi B);

      •  costurile aferente activităţii de operare şi întreţinere, ce acoperă costurile de exploatare, întreţinere curentă, costurile finanţării pe întreaga durată a proiectului, constând în costurile împrumuturilor acordate pe termen lung, costurile contribuţiei de capital propriu ale acţionarilor, comisioane bancare, costurile de hedging în ceea ce priveşte rata dobânzii etc.

      Costurile de construcţie acoperă nu doar construcţia propriu-zisă, ci şi numeroase alte lucrări auxiliare (demolări, utilităţi, racordări la utilităţi etc).

      Conform mecanismului de plăţi de disponibilitate, partenerului privat i se fac plăţi regulate pentru serviciul furnizat. Aceste plăţi se realizează conform ofertei câstigătoare depuse în cadrul procedurii de licitaţie.

      Principiul este că partenerul public va efectua plăţi integrale de disponibilitate pentru o anumită perioadă, numai în cazul disponibilităţii totale şi corespunzătoare a activelor pe durata respectivă, astfel cum este definită în contract (100% disponibilitate – 100% plată, 0 disponibilitate – 0 plată).

      Plata anuală de disponibilitate poate fi plătită şi sub forma unor plăţi lunare, după cum se va conveni în cadrul contractului de PPP.

      Plata de disponibilitate care este stabilită pentru fiecare perioadă conform regulilor contractuale este una din sursele de venituri ale partenerului privat, care trebuie să îşi acopere toate costurile (pentru construcţie, întreţinere, operare, finanţare etc.) din veniturile specificate anterior.

      Valoarea plăţii de disponibilitate din prezent urmează să fie ajustată şi definitivată, ca urmare a ajustării costului de operare şi întreţinere şi a stabilirii costurilor efective de finanţare la momentul închiderii financiare, în conformitate cu prevederile contractului de PPP, dacă acesta va prevedea expres această situaţie.

      Cuantumul efectiv al plăţii de disponibilitate achitate de partenerul public va fi redus faţă de valoarea ajustată şi definitivată conform celor de mai sus, după cum urmează:

      • - plata de disponibilitate achitată de către partenerul public partenerului privat se va diminua cu valoarea încasărilor acestuia din urmă, din tarifele obţinute;

      • - plata de disponibilitate achitată de către partenerul public partenerului privat se va diminua cu 60% din valoarea încasărilor acestuia din urmă, din utilizarea infrastructurii secundare;

      • - plata de disponibilitate achitată de către partenerul public partenerului privat se va diminua în cazul aplicării de deduceri pentru nerespectarea standardelor de performanţă/indisponibilitate.

      Pentru Clinica Multifuncţională “Dr. Calistrat Grozovici” Corp A şi Corp B, costurile estimate de execuţie au fost actualizate în 2016. În ceea ce priveşte actualizarea indicatorilor tehnico-economici, a fost luat în considerare indicele preţurilor.

   4. 5.7. Sistemul de penalităţi

      Mecanismul de plată al contractului de PPP conţine prevederi care îndreptăţesc partenerul public să perceapă deduceri la plăţile de disponibilitate.

      Sunt prevăzute trei tipuri de penalităţi care pot fi percepute: în primul rând, există deduceri aplicate în situaţia în care Clinica Multifuncţională “Dr. Calistrat Grozovici” Corp A şi Corp B nu este complet funcţională; în al doilea rand, există deduceri aplicate în situaţia în care partenerul privat nu işi îndeplineşte obligaţiile sale în cadrul contractului (neîndeplinirea nivelului de serviciu conform prevederilor contractuale), iar, în final, partenerul public poate aplica penalităţi pentru situaţia în care clinica este funcţională, dar prevede lucrări considerabile ce nu sunt încă finalizate. Sistemul de penalităţi este astfel conceput încât partenerul privat să fie încurajat să deruleze lucrările necesare de întreţinere, cu cât mai puţine întreruperi ale fluxului de pacienţi – cu cât este mai îndelungată afectarea utilizatorilor finali, cu atât mai mult cresc deducerile din plaţile de disponibilitate. Cu cât este mai extinsă închiderea parţială a unei secţii/săli de consultaţie operaţie etc., cu atât mai mare este deducerea.

      Exemple ale modalităţilor în care partenerul privat este încurajat să minimizeze disconfortul creat utilizatorilor de servicii medicale sunt după cum urmează:

      •  nu se percep deduceri dacă lucrările se realizează în afara programului normal de lucru;

      •  derularea lucrărilor necesare pe timpul programului de lucru creşte nivelul deducerilor aplicabile pe ora cu multiplu de 3, comparativ cu deducerile aplicabile pentru lucrul în afara programului.

        Partenerul privat trebuie să respecte nivelul cerut al serviciului atât în raport cu utilizatorul final (pacientul), cât şi cu partenerul public,

        în caz contrar acesta fiind îndreptăţit să perceapă deduceri din plăţile de disponibilitate. Obligaţiile de prestare a serviciilor constau în gestionarea, exploatarea şi întreţinerea obiectivului de investiţii, conform următoarelor două categorii:

        •  neconformităţi privind cerinţele de performanţă, care afectează siguranţa utilizatorilor;

        •  neconformităţi privind cerinţele de performanţă, care nu afectează siguranţa utilizatorilor.

          În cele mai multe situaţii, partenerul privat are la dispoziţie un interval de timp pentru remedierea situaţiei de neconformitate apărute, înainte de a-i fi aplicate “puncte de servicii” pentru fiecare zi în care respectiva neconformitate nu a fost remediată. Cu cât este mai gravă neconformitatea cu atât mai multe puncte de servicii sunt aplicate.

          În activităţile de gestionare, exploatare şi întreţinere ale unei clinici medicale, se poate aştepta în mod rezonabil că vor apărea situaţii în care partenerul privat, din varii motive, nu va putea să îndeplinească integral sau în timp util toate obligaţiile avute fără a cauza utilizarea unui nivel foarte mare de resurse care vor conduce la suportarea unor costuri excesive de către partenerul public, iar o astfel de abordare conservatoare nu ar reprezenta un beneficiu economico-financiar pentru aceasta din urmă. Ca atare, principiul folosit este de a permite partenerului privat să “adune” un anumit număr de puncte de servicii în fiecare lună, până la pragul la care vor începe sa fie percepute penalităţi financiare, reprezentând un semnal de alarmă pentru ca acesta să îşi rectifice prompt orice neconformităţi, în caz contrar fiind pasibil de suportarea penalităţilor respective. În acelaşi timp, pentru a descuraja orice tentativă din partea partenerului privat de a omite îndeplinirea obligaţiilor sale, odată ce pragul respectiv este atins, valoarea deducerilor creşte progresiv, pe măsură ce creşte numărul punctelor acumulate.

          Valoarea punctului de deducere a fost un element al ofertării, propus de către fiecare candidat preselectat în cadrul procedurii de licitaţie, acestora fiindu-le pusă la dispoziţie o plajă între 100 si 120 de unităţi.

          Valoarea licitată de ofertantul câştigător ar trebui să fie cea maximă, de 120 de unităţi, şi ar trebui inclusă ca atare în cadrul prevederilor contractuale. Mecanismul de deduceri trebuie astfel conceput, încât, în situaţia în care o secţie/salon din clinică este indisponibilă într-o anumită perioadă de timp, deducerile vor fi într-atât calculate încât plăţile care ar fi fost alocate pentru respectiva secţie/salon în perioada de timp relevantă să nu fie deloc achitate (cu alte cuvinte, un exemplu extrem ar fi că dacă întreaga clinică nu ar fi disponibilă pentru pacienţi, pe tot parcursul anului, atunci partenerul privat nu ar primi nicio plată de disponibilitate anuală pentru anul respectiv). De asemenea, contractul de PPP conţine prevederi

          conform cărora în cazul unor evenimente de încalcare de durată (situaţie echivalentă cu acumularea unui anumit număr de puncte de deduceri) partenerul privat poate demara procedura de încetare a contractului din culpa partenerului privat.

          De asemenea trebuie avută în vedere, dacă este cazul sistemul de penalizare prevăzut la capitolul 5.7.

          Mecanismul de plată al contractului de PPP conţine prevederi care îndreptăţesc partenerul public să perceapă deduceri la plăţile de disponibilitate.

   5. 5.8. Încetarea contractului PPP şi compensaţiile plătibile

   1. a) Încetarea din culpa partenerului public

      În cazul în care contractul de PPP încetează din culpa partenerului public, acesta va achita o compensaţie partenerului privat, suma plătibilă drept compensaţie urmând să permită partenerului privat:

      •  rambursarea sumelor datorate la acel moment de partenerul privat finanţatorilor conform contractelor de finanţare principală;

      •  recuperarea sumelor investite în proiect de către acţionarii partenerului privat (mai puţin eventualele sume deja recuperate);

      •  plata eventualelor costuri de reziliere a subcontractelor de către partenerul privat, ca urmare a încetării contractului de PPP (de exemplu, a contractului de proiectare şi construcţie şi/sau a contractului de operare şi întreţinere);

      •  asigurarea ratei de rentabilitate a sumelor investite de partenerul privat la momentul respectiv.

   2. b) Încetarea ca urmare a denunţării unilaterale de către partenerul public

      În cazul în care contractul de PPP încetează ca urmare a denunţării unilaterale de către partenerul public, partenerul public va achita o compensaţie partenerului privat echivalentă celei plătibile în caz de încetare din culpa autorităţii publice.

   3. c) Încetarea din cauză de forţă majoră

      În cazul în care contractul de PPP încetează ca urmare a unui eveniment de forţă majoră, partenerul public va achita o compensaţie partenerului privat, suma plătibilă drept compensaţie urmând să permită partenerului privat:

      •  rambursarea sumelor datorate la acel moment de partenerul privat finanţatorilor, conform contractelor de finanţare principală;

      •  recuperarea sumelor investite în proiect de către partenerul privat (mai puţin eventualele sume deja recuperate);

      •  plata eventualelor costuri de reziliere a subcontractelor de către partenerul privat ca urmare a încetării contractului de PPP (de exemplu, a contractului de proiectare şi construcţie şi/sau a contractului de operare şi întreţinere).

      Faţă de compensaţia plătibilă în caz de încetare a contractului de PPP din culpa partenerul public, compensaţia plătibilă în caz de încetare a contractului ca urmare a unui eveniment de forţă majoră nu cuprinde rata de rentabilitate a sumelor investite, ci doar investiţia efectivă nerecuperată a partenerului privat, motivul de încetare fiind unul în afara controlului ambelor părţi, riscul încetării fiind astfel împărţit între partenerul public şi cel privat.

   4. d) Încetarea din culpa partenerului privat

   Conform practicii internaţionale în materie de PPP, partenerul public va achita o compensaţie partenerului privat şi în cazul încetării contractului din culpa acestuia, pentru a se evita îmbogatirea fără justă cauză a partenerului public, care primeşte, la încetarea contractului, un bun cu o valoare semnificativă.

   Principiul stabilirii compensaţiei în caz de încetare a contractului din culpa partenerului privat este cel al raportării la valoarea bunurilor care revin partenerului public la încetare/valoarea proiectului conţinuat de partenerul public/sumele avansate de finanţatori. Sumele stabilite drept compensaţie vor reveni finanţatorilor şi vor servi rambursării (totale sau parţiale) a sumelor datorate acestora de partenerul public la acel moment, conform contractelor de finanţare principală, partenerul public şi acţionarii săi fiind sancţionaţi cu nerecuperarea investiţiei efectuate până la momentul respectiv - valoarea acesteia regăsindu-se în bunurile care revin autorităţii contractante, iar subcontractanţii neprimind nici o plată ca urmare a încetării contractului de proiectare şi construcţie/contractului de operare şi întreţinere.

1. 6. Concluzii

să fie facilitat accesul rapid la cele două corpuri din strada dr. Grozovici şi alăturarea cu incinta spitalului Colentina.

Pe tot parcursul realizării noii Clinici Multifuncţionale “Dr. Grozovici” Corp A şi Corp B, Institutul Naţional de Boli Infecţioase ”Prof.Dr.Matei Balş”

Amplasarea celor două Corpuri A şi B a fost gândită în aşa fel încât

punct de vedere al reţelelor.

arhitecturală trimite la o soluţie unitară, organică care inserează volumul în situl existent.

Legătura dintre cele două Corpuri A şi B este realizată plastic, prin sinuozitatea formelor şi crearea unor terase de relaxare agrementate cu vegetaţie.

Plastica arhitecturală este concepută în ideea realizării unei imagini unitare şi contemporane, cu trimiteri în viitor, pentru includerea tuturor sectoarelor medicale într-un tot unitar.

Exprimarea formelor şi a materialelor, atât pe verticală cât şi pe orizontală este în concordanţă cu concepţia modernă de transformare a rigidităţii arhitecturii spitaliceşti într-o soluţie primitoare şi umană.

De menţionat că toate cifrele aferente fluxului de pacienţi, costurile investiţiei şi ale facilităţilor, precum şi veniturile realizate sunt date estimative, la nivelul anilor 2016 – 2017, date calculate în condiţii de normalitate şi care nu au fost indexate cu indicii preţurilor de consum şi cu indicii de creştere a salariilor.

Din punct de vedere al volumetriei generale, compoziţia

va funcţiona normal, asigurându-se conexiunea între cele două corpuri din

Anexă la Studiul de fundamentare

Clinica „SMART”

În primul rând pentru realizarea unui astfel de proiect este necesară crearea unei infrastructuri bazată pe ultimele standarde şi tehnologii ceea ce ne conduce către sintagma de clinică inteligentă sau clinică smart.

Facilităţile de sănătate evoluează continuu pentru a acoperi mai bine nevoile pacienţilor, medicilor şi personalului, pentru conformarea la noile standarde, funcţionarea eficientă şi îmbunătăţirea procesului de îngrijire. Ca urmare, spitalele trebuie să implementeze tehnologii de ultimă oră la toate nivele funcţionale. Administratorii de spitale trebuie să se adapteze şi să răspundă noilor provocări din domeniu, trebuie să asigure:

• - un mediu sigur şi securizat,

• - conectivitate reţea,

• - aplicaţii informatice interconectate,

• - reţea de alimentare cu energie electrică,

• - mijloace rapide şi moderne de comunicare,

• - interconectarea acestor sisteme.

  Managementul riscului

  Primul pas în crearea unui mediu sigur şi securizat pentru pacienţi, vizitatori şi angajaţi.

• - sistem control acces,

• - iluminat inteligent,

• - sistem climatizare/ventilare,

• - sistem comunicare,

• - supraveghere video,

• - sisteme antiefracţie (senzori de mişcare, presiune, etc.),

• - sistem detecţie incendiu.

Toate aceste sisteme trebuie administrate printr-un sistem centralizat de tip BMS (Building Management System)

Re'ea performantă

Mai mult ca niciodată o reţea bazată pe un sistem performant de cablare structurată joacă un rol esenţial în funcţionarea şi administrarea

unui spital modern. Fără aceasta nu se poate susţine implementarea noilor tehnologii care permit o interconectare a tuturor echipamentelor. (helthcare connected technology)

Pentru:

• - flexibilitatea reţelei,

• - topologia reţelei,

• - selecţia tipului de cablu,

• - Wifi.

  1. 1. Reţea de comunicaţii

  2. 2. Salon

  3. 3. Asistente

  4. 4. Medici

  5. 5. Lan

  6. 6. Wi-fi

  7. 7. Servere

  8. 8. Aparatură medicală

     Medical

     SALON

     • - Pat inteligent

       • o Cântărire

       • o Senzor prezenţă (cu alertare)

       • o Reglare

       • o Protecţie cădere

       • o Protecţie escare (saltea smart)

       • o Toate datele monitorizate vor fi transmise în fişa electronică a pacientului

     • - Echipamente monitorizare şi suport parametri vitali (Toate datele monitorizate vor fi transmise în fişa electronică a pacientului)

     • - Ecran tactil de min 17”

     • - Iluminat inteligent

     • - Sistem climatizare/ventilaţie

     • - Control acces

     • - Toaleta inteligentă (auto-spălare şi dezinfectare), chiuvetă cu senzori, duş cu termostat

     • - Pardoseală cu senzor de şoc (cu activare şi alertare în caz de cădere)

     • - Sistem integrat informatic (colectare, trasmitere, afişare informaţii)

     • - Tabletă comunicare şi control pentru pacient (posiblitatea consult la distanţă)

     • - Pentru saloane VIP sistem media cu control pe tabletă (prestabilire meniu, etc)

     • - Monitorizare video cu detectarea mişcării, eventual alertare

     • - Cititor cod de bară

       OFICIU ASISTENTE

     • - Sistem de management şi monitorizare pacienţi (nurse call, etc)

     • - Control acces

     • - Ecran multifuncţional (supraveghere video pacienţi, afişare parametrii vitali pacienţi critici)

     • - Spaţii stocare pentru medicamente cu sistem automat de scanare coduri de bară şi inventariere automată

     • - Cărucioare inteligente dotate cu tablete şi cititor cod bară

     • - Sistem de poştă pneumatică (pentru trimitere analize, etc) – robotică intraspitalicească

     • - Spaţiu stocare documente medicale securizat şi cu protecţie la foc

     • - Staţii de lucru All in One (sau Thin Clients, Zero Clients) cu autentificare prin smart card (ref id etc)

       OFICIU MEDICI

     • - Control acces

     • - Ecran multifuncţional (supraveghere video pacienţi, afişare parametrii vitali pacienţi critici)

     • - Staţii de lucru All in One (sau Thin Clients, Zero Clients) cu autentificare prin smart card (ref id etc).

CAMERĂ TEHNICĂ – INFRASTRUCTURĂ IT (SERVERE, NAS, ACTIVE RE,EA)

Salon:

• - Fără fire. Toate echipamentele, senzorii, care colectează parametrii vitali să fie Wi-fi sau Bluetooth (de tip wareable Technology: termometre, monitorizare glicemie, electrocardiogramă etc). Unde nu se pot folosi tehnologii fără fir, se pot conecta printr-o reţea prin fir bine mascată. Toate aceste echipamente vor transmite în timp real datele colectate, atât în server (fişa electronică a pacientului), cât şi pe ecranul de monitorizare al pacientului.

• - Un singur ecran tactil, versatil pentru fiecare pat/pacient, acesta putând afişa informaţii din mai multe surse (server, evoluţie pacient, parametrii vitali, tehnologii de tip mirroring pentru smart phones şi tablete). În acest fel se vor elimina monitoarele multiple şi cablurile aferente fiecărui aparat/echipament de monitorizare.

• - La pat se va adăuga un recipient inteligent de colectare a urinei, care la fel ca celelalte echipamente să transmită la intervale prestabilite cantitatea posibilitatea unei mici evaluări cu analiza compoziţiei în timp real.

• - Ideal este ca administrarea tuturor echipamentelor din salon să poată fi făcută atât prin intermediul unei console locale (tabletă), cât şi centralizat la nivel de etaj, spital, etc.

  Posiblitatea implementării IoT

  Internet of Things (abreviat şi IoT; Internetul Obiectelor) este un concept ce presupune folosirea Internetului pentru a conecta diferite dispozitive între ele, servicii şi sisteme automate, formând astfel o reţea de obiecte. Această tehnologie va permite efectuarea de consulturi/monitorizori de la distanţă, oferind practic baza pentru telemedicină. (medicul poate primi automat de la echipamentele interconectate, un raport pe telefonul mobil, tablete, email, etc., automat, la intervale prestabilite).

  Re'ea (Cablu CAT 6a sau 7 'i Wi-Fi)

  Active de reţea cu management centralizat, toate conexiunile vor fi grupate într-o cameră tehnică dedicată, prevăzută cu:

• - Soluţie Wi-Fi Enterprise, care să conţină pe lângă active (AP-uri, switch-uri POE) şi aplicaţie de management centralizat.

• - Rack-uri pentru echipamente (server clădire).

• - Protecţie la incendiu (gaz inert).

• - Protecţie la căderi de tensiune (UPS).

• - Monitorizare control acces.

• - Monitorizare video.

• - Senzori umiditate şi temperatură.

• - Soluţie alertare integrată (prin sms, telefon, e-mail).

Clădirea va fi conectată prin FC cu Centrul de Date existent.

Oficiul asistente/medici